低钾血症

病因
1 钾摄入减少
长期禁食、进食减少等。
2 钾丢失过多Ⅰ：胃肠道：呕吐、腹泻、胃肠引流、导泻、肠瘘等。
Ⅱ：肾：从尿中失钾是低钾血症最主要的原因：多尿、肾小管疾 病、醛固酮原发增多、代谢性碱中毒（碱中毒时，体内氢不足，钠-氢交换不足，主要 通过钠钾交换，肾小管内钠摄入，钾从尿中排出。） Ⅲ：出汗
3 钾向细胞内转移
其他水电紊乱对钾的影响：
酸碱平衡失调对血钾影响
pH值每上升O．1就有0．1～1．1 mmoI的钾离子转移至细胞内。因 此，在深静脉补钾期间也应动态监测血清钾、电解质和血气分析
患者一旦发生碱中毒应先纠正碱中毒后再复查血钾，不要急于补钾
对于存在酸中毒的患者则应在纠酸前补足血钾，防止pH值升高后血 钾水平进一步降低。血钾接近3．5 mmol／L，应改用O．3％氯化钾 静脉输注.
补钾治疗(2)
单纯应用一种方法不能取得满意的临床效果，可尝试用2 种途径相结合的方法迅速提高血钾浓度，而又避免了高钾 血症引起的危险。（如口服、静脉、雾化吸入、灌肠等）
在补钾过程中，应多食含钾丰富的食物，如香蕉、草莓、 西瓜、菠菜、黄鱼、鸡肉、牛奶等，提高血钾水平。
安全浓度（≤0.3%）、安全速度(﹤0.5mmol/Kg/h) 静脉外周补钾、及口服补钾策略：
见尿补钾太刻板，有尿补钾较灵活
①以往见尿补钾的原则，是防止急性肾衰高钾血症的危险，但是非要等到患 儿尿湿了尿布，或患儿排尿了才补钾，未免有些刻板。 ②由于静脉补钾受到浓度（≤3g/L）、时间（6-8h）的限制,常Baidu Nhomakorabea成液体已补 足，钾难以补上的结果；何况严重低钾血症患儿，或者治疗中应用莨菪类药 物易发生膀胱肌麻痹，而导致尿潴留。所以见尿补钾应改为有尿补钾。所谓 “有尿”应界定为接收液体疗法前6小时排过尿，或者体格检查膀胱内有尿 （膀胱区膨隆、叩实、或可导出尿液）。 ③静脉补钾时还应注意两个问题：一是静脉快速滴注2:1扩容时不宜补钾，二 是维持液中已有半量氯化钾，要往维持液中加钾，每100ml维持液中最多可再 加100g/L氯化钾1.5ml
具体方法为：予生理盐水+10％氯化钾至浓度为0．3％，为简便起见， 一般按10 ml/kg.h(约0.4mmol/kg.h)的速度输注1 h后，改为 5ml/kg.h(0.2mmol/kg.h)，一般静滴2 h，同时加果汁口服或经胃管补钾。 每2小时复查血钾，必要时每小时复查，如血钾≥3．0 mmol/L／L后采用常 规浓度(O．15-0．3％)继续静脉及口服补钾，疗程4-6 d。 根据公式“补钾量=(预期的钾浓度一实测的钾浓度)×体重(kg)×O．3” 计算，按上述方案1 h的补钾量为0．4 mmol／kg，理论上可提高血钾浓度 1．33 mmol／L；2 h的补钾量为0．6 mmol/L，理论上可提高血钾浓度2．0 mmol／L；3 h的补钾量为0．8 mmol/L，理论上可提高血钾浓度2．67 mmol ／L。因此，理论上，按该方案静脉补钾3h及胃肠道补钾，足以使严重低钾 血症的患儿脱离危险。当然，该公式只作为参考，因为影响血钾的因素很多， 补钾后血钾的差异很大，纠正效果仍应以化验结果为准.
细胞外钾进入细胞内的情况：代碱（氢钾交换）、细胞修复、糖原合成、运动、 应急等。
临床表现
1 骨骼肌轻症：四肢无力、键反射减弱。
重症：累及躯干、呼吸肌瘫痪
2 平滑肌 3 心肌
肠麻痹、腹胀、肠梗阻、肠鸣音消失、膀胱尿潴留 心肌收缩力减弱、心音低钝、低血压。
严重低钾血症患者临床表现与 腹泻病临床表现矛盾之处
心电图与血清钾的关系
体内98%钾主要在细胞内，其浓度比为：35-40：1， 是细胞内主要的阳离子。 2 血清钾测定反映的是细胞外液中钾的浓度，当血清 钾降低时，细胞内钾离子即向细胞外转移，故早期反应 不出血清钾低。 3 但心肌电生理在早期出现改变。并从心电图反应出 来。部分学者甚至认为心电图检查优于生化测定。研究 表明。当血清钾低于2．8mmol／L时75％的患者出现心 电图改变。 故心电图比血清钾更能准确地反映患者机体是否缺 钾。 1
高浓度补钾

高浓度补钾：以不超过0．5 mmol／kg· h-1的速度输 入浓度为0．4％～o．6％含钾溶液。 传统浓度补钾：以不超过0．5 mmol／kg· h-1的速度 输入浓度为0．15％～0．30％含钾溶液。

高浓度补钾(注意事项)
①密切观察患儿尿量．尿少或无尿易出现高血钾，必要时可用速 尿。 ②补钾宜由慢开始，一般不超过0．5 mmol／kg· h_ ③心电监测，严密观察心率、心律、必要时打印心电图，了解ST 段、T波改变。并注意有无心力衰竭、肺水肿等征象，如有应及时 做出相应处理。 ④每天检查电解质1次(必要时随时进行抽血化验)，了解血钾水平 及酸碱平衡、血钙情况。 ⑤对存在酸中毒的低钾患儿应先补钾，待血钾水平回升到3 mmol ／L以上时再进行纠正酸中毒，不然易导敏更危险的血钾降低，引 起致命后果。 ⑥需征得家长同意，避免医疗纠纷。 具体：即10％氯化钾约0．3ml/kg· h加人10％葡萄糖注射液50 至100ml以输液泵输入外周静脉维持4小时，同时行心电监护5小时， 并每小时一次监测血钾．达3．Ommol以后采用公认的补钾方法。
心电图与血清钾的关系
心电图检查与血清钾测定结果不完全相符，两者之间有一定的相关 性，但并不呈绝对平行关系。 分析原因：心电图可反映细胞内钾含量，受血液浓缩度影响小，能 较准确地反映机体缺钾的变化；而血清钾测定是反映细胞外液的钾 离子浓度，当大量失液后，机体缺钾，但因血液浓缩，血清钾测定 仍属正常；经大量补液、补钾后，细胞内缺钾得以纠正，心电图正 常，而因大量钾离子进人细胞内及血容量增加使钾稀释，血清钾浓 度测定反比补钾前降低。说明血清钾浓度与机体内钾总量未必一致， 主要视血液浓缩度高低及细胞内、外钾分布情况而定，这就是临床 发现一些患者的血清钾浓度降低，但心电图无低血钾改变，或者心 电图已有低血钾改变，而血清钾浓度却正常的原因， 所以心电图能较准确地反映机体缺钾的变化。
严重低钾血症
吴中人民医院 儿科 高兰平
分类
轻度缺钾：3.0-3.5 mm01/L 中度缺钾：2.5-3.0 mm01/L 重度缺钾：﹤2.5 mm01/L 补钾2-3 mmol/L 补钾3-4 mmol/L 补钾4-6 mmol/L
重度低钾血症：(K+<2．5mm01/L)（我院新的危急值<2．8mm01/L）是儿科常见 急重症之一，患儿可因呼吸肌麻痹、严重的心率失常而死亡。 一般血钾＜3mmol／L时，出现肌无力： ＜2．5 mmol／L时，出现软瘫，以下肢肌肉最常见， 重者累及躯干、膈肌、呼吸肌，死亡。
(1)腹泻患儿因脱水，尿液浓缩，尿量本应减少，尿色黄；而重度低 钾血症由于集合管和远曲小管上皮受损，对抗利尿激素(ADH)反应性 降低和髓袢升枝受损，尿浓缩功能障碍，从而出现尿量增多、尿色清。 临床与脱水不相称的尿量增多或不减少占67．5％。
(2)腹泻患儿肠鸣音通常活跃，而低钾血症胃肠平滑肌超极化阻滞、 ATP产生和利用障碍，导致兴奋性降低、收缩减弱，表现肠鸣音减弱， 临床资料肠鸣音减弱或消失占42．2％，甚至麻痹性肠梗阻。
注意事项
我们治疗体会（温州育英医院）：遇严重脱水、Ⅱ-Ⅲ营养不良伴脱 水病人时： （1）入院后常规急测血电解质、肾功能及血糖、血气分析，全面了 解患儿的电解质及酸碱平衡紊乱情况； （2）严重低钾伴酸中毒PH﹥7.2，首先补钾防止心跳骤停为原则，输 液用生理盐水，不必见尿补钾，钾浓度提高到0.4-0.6%，速度为每小 时1.0-1.5g，待血钾正常再纠酸； PH﹤7.2，则两者兼顾，适当纠酸，仍则重补钾，补钾浓度0.5-0.6%， 防止补钾速度不及碱性液引起血钾下降速度； （3）补钾过程应在心电监护下进行，每1-2小时复测血电解质，当血 清钾升到2.5 mm01/L以上，改常规补钾，3.0mm01/L为安全水平。
(3)腹泻患儿因脱水、代谢性酸中毒、发热等因素心率往往加快，但 重度低钾血症患儿心率却降低(97．72次／分)，死亡患儿心率降低则 更明显(64．25次／分)，通常认为心肌细胞内钾的缺失，易发生心率 加快。
易致死性严重低钾血症（1.5 mmol/L） 的高危因素：
心率、血清钠、尿素氮、肌酐、高血糖可能是判断预后的 4项危险因素，其中尤以血清钠降低最为明显。 心率65pm 血清钠 116 mmol/L 尿素氮 6.99 mmol/L 肌酐 103 ūmol/L 血糖 15.36 mmol/L
其他水电紊乱对钾的影响：
补充其他电解质
对低血钾并伴有低血钠症的患者，在低血钾纠正的同时应当及时补充钠离子。 低钾血症常合并低镁血症，而镁与钾在生理功能上有协同作用，通过补镁有 助于血清钾水平提升。故主张补钾治疗中、后期补充碱性物质和镁剂或通过 加用硫酸镁静脉点滴来提高疗效。
其他水电紊乱对钾的影响：
补钾时关键
安全补钾的关键不是浓度，而是速度。因为高浓度的钾会引起心律 失常，与经过上下腔静脉右心房近窦房结处血钾离子流速过快有关。 因此，除非患儿临床状况极不稳定，我们推荐安全浓度、安全速度下 逐步纠正低钾血症而不是高浓度快速的补充。 安全浓度(≤0．3％)、安全速度(≤0．5 mol/Kg.h)静脉补钾救治危 重患儿的严重低钾血症.简便快速，安全有效。
低钾血症心电图诊断标准
1．ST-T 及 U波改变：①sT段降低；②T波低平而宽，双 向，最后转为倒臵；③显著u波：TU融合，U>T；④Q-T间 期延长(即Q一u间期)。 U波的改变是低钾血症的主要心电图改变。 2 心律失常：严重低钾血症时可引起各种心律失常，如窦 性心动过速、室上性心动过速、扭转型室性心动过速、各 种早搏、房室传导阻滞等。 当心动过速或产生异位心律时见不到u波，过速停止 后均可见ST-T，U波改变。
静脉补钾液体的配制宜用生理盐水
葡萄糖在体内胰岛素的作用下，使钾随糖原向细胞内转移，降低细胞外液 钾离子浓度，加重低钾血症。因此推荐使用生理盐水配制。
补钾治疗(1)
①补钾的途径、浓度、速度对提高血钾水平有着直接的关系 ②见尿或入院前6小时有尿者即予输10％氯化钾液，浓度控制在0．2 ％～0．3％，补钾量100～300mg(kg-d)(10％氯化钾液l-3ml(kg· d))， 能进食者加口服氯化钾(补钾总量控制在100～300mg(kg· d))并予心电 监护。 ③补液速度不宜过快。由于细胞内钾恢复较慢，因而除需重视早期 补钾外，还应注意补钾时间要长，须持续补钾4～6d。
补液不当致低血钾死亡16例分析 徐芳（温州医学院附属肓英儿童医院）
分析原因有以下几点： （1）严重低钾血症并有代谢性酸中毒时，过分强调纠酸，予快速补入大量的碱 性液，可促使钾离子从细胞外快速转入细胞内，且高渗碱性液兼有扩容及稀 释作用，使血清钾浓度迅速下降； （2）腹泻脱水常引起少尿症状，同时存在严重低钾血症时，盲目遵从见尿补钾 原则，在补入碱性液同时而不及时补钾； （3）补钾浓度过于保守，不敢超过0.3%，在抢救低钾危象患者时延误了抢救时 间； （4）大多数病人补液前未能及时测血糖浓度，而危重病人应急状态下，血糖普 遍增多，临床医师再补入高渗葡萄糖，随着糖原合成使血钾下降。另外，因 高渗性利尿作用，使尿钾丢失加剧； （5）某些医师甚至未估计到低钾危险性，不及时复测血电解质，盲目补液，未 能及时调整外钾浓度。