血糖异常及防治

山东大学附属千佛山医院李妍

写在课前的话

药源性血糖异常是指药物诱发的血糖值超出正常血糖波动范围的一种异常现象。近年来随着临床用药的不断发展，由药物引起血糖异常的病例报道日益增多，血糖异常变化不仅会给临床治疗带来干扰，而且还可使高危人群诱发严重的不良反应。因此关注药物引起的血糖异常变化，了解如何预防与处理，对于保障患者的用药安全非常重要。

血糖指的是什么？血糖的调节有哪些？血糖调节的生理意义是什么？

一、血糖的调节及生理意义

(一) 血糖

血糖：指血液中的葡萄糖浓度 , 在正常情况下人体血糖维持一个相对恒定的状态，正常人的空腹血糖浓度是4.4-6.1mmol/L（ 80-110mg/dL ）,正常的非空腹血糖浓度是

4.4-7.8mmol/L（80-140mg/dL ），一旦血糖超过了这个范围，人体就发生一系列病理变化。正常人体内存在一套精细的调节糖代谢的机制，在一次性食入大量的葡萄糖以后，血糖水平不会出现大的波动和持续升高。

（二）血糖的调节

血糖由体内多种因素共同调控，主要是由代谢调节和激素调节这两大因素来调控，使血糖保持在一个适当范围。

1. 血糖的代谢调节

上图为血糖代谢调节机制的示意图，血糖主要有三个来源，一是从食物中摄取，二是在不进食的情况下，肝糖原或肌糖原分解为糖，三是非糖物质转化为糖，即糖异生作用,同时机体也在不断的消耗以平衡血糖水平。血糖的去路主要有三个，一个是氧化分解功能，最终生成二氧化碳和水，二是转化为糖原在肝脏和肌肉中储存起来，三是经过磷酸戊糖途径，转化为其他糖，主要是指核糖,四是转变为非糖物质，如脂肪或氨基酸储存起来。因此 , 糖在体内有进有出，维持一个动态平衡的状态。

2. 血糖的激素调节

1）降低血糖的激素

胰岛素 (insulin) ：为体内唯一降低血糖水平的激素 , 胰岛素目前也作为一种重要的治疗药物。

作用机制：

i. 促进葡萄糖转运进入肝细胞

ii. 加速糖原合成，抑制糖原分解

iii. 加快糖的有氧氧化

iv. 抑制肝内糖异生

v. 减少脂肪动员

2）升高血糖的激素：具有拮抗胰岛素的升糖作用。

i. 胰高血糖素：是由胰岛细胞分泌的；

ii.糖皮质激素：是由肾上腺皮质束状带所分泌的；

iii.生长激素：由脑垂体分泌的；

iv. 儿茶酚胺类激素：由肾上腺髓质细胞分泌的；

v. 甲状腺激素：由甲状腺分泌的；

vi.生长抑素，胰岛素样生长因子等。

（三）血糖恒定的生理意义

上图显示了血糖的调节过程，左侧血糖水平升高时，胰岛β细胞释放胰岛素到血液中，同时肝脏吸收葡萄糖，以肝糖原的形式储存起来，体细胞从血液中摄取葡萄糖进行利用，这样血糖水平逐渐降低，胰岛素的分泌相应减少；在低的血糖水平下，胰腺α细胞分泌胰高血糖素进入血液，同时肝脏分解肝糖原，各种升糖激素分泌增加，从而使血糖提高。血糖通过这一系列的精细调节，维持在一个相对恒定的水平上。

血糖恒定的生理意义，主要体现在保证重要组织器官的能量供应，特别是某些依赖葡萄糖供能的组织器官，如：

1. 脑组织不能利用脂肪酸，正常情况下主要依赖葡萄糖供能；

2. 红细胞没有线粒体，完全通过糖酵解获能；

3. 骨髓及神经组织代谢活跃，经常利用葡萄糖供能。

(四) 药源性血糖异常（ Drug-induced glycemia abnormality ）

正常人体内的血糖状态，是维持在一个狭窄的范围之内的。很多外在因素都能破坏这一平衡，使血糖发生异常。其中由药物导致的血糖过高或过低统称为药源性血糖异常。有学

者给它做了定义：药源性血糖异常就是药物诱发的血糖值超出正常血糖波动范围的一种异常现象。

(五) 药源性血糖异常的危害

1. 药源性低血糖

1）不可逆的脑细胞损伤；

2) 严重时可致昏迷甚至死亡。

2.药源性高血糖

1）进一步发展为糖尿病，属于除了Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病和妊娠型糖尿病之外的其他特殊类型；

2.）长期高血糖可以增加心脑血管疾病发生的风险；

3）严重时可出现酮症酸中毒等急性并发症。

二、药源性血糖异常的流行病学

上图显示了药源性血糖异常的性别分布。曾有研究对 1998 年到 2008 年间， 176 篇国内外期刊所报道的药源性血糖异常事件做了进一步的分析，结果发现就性别而言，男女性发生药源性血糖异常均有报道。其中男性比女性发生的略多一些，在 176 篇期刊中，提到的 299 例血糖异常中，共有 162 例男性，大约占 54% 。而女性大约占 46% 。

上图显示了药源性血糖异常的年龄分布（ 1998-2008 年间 176 篇国内外期刊报道）。在年龄分布上，药物引起血糖异常的情况与年龄无关，任何年龄均有可能发生。而 60—80 岁之间的老年人群比较多，几乎占了一半，说明在老年人用药的时候应该特别警惕药源性血糖异常现象。

上图为致血糖异常的药物种类分布（ 1998-2008 年间 176 篇国内外期刊报道）。在致病药物的统计上，多种药物可致不同程度的血糖异常。其中报道最多的是皮质激素及相关用药，其次是抗微生物药物，另外不容忽视的是中药也可对血糖造成影响。

上图为药源性血糖异常与给药途径相关分布（ 1998-2008 年间 176 篇文献报道）。在给药途径方面，口服给药是引起血糖异常的主要途径，共有 186 例占 62% 。而静脉滴注给药有 97 例占 32% 。在致死的病例中口服给药就占了 6 例，由此可见指导患者掌握正确

的服药方法和剂量，以及对于服用降糖药物的患者进行血糖监测是非常有必要的。而对于注射给药的患者，在用药时应该加强巡视，一旦出现血糖异常等情况应该及时采取措施，并做及时的处理。

三、药源性血糖异常的诊断与临床表现

（一）药源性血糖异常的诊断

药源性血糖异常目前还没有明确的诊断标准，一般是从病人的用药史与临床表现特点

来综合判断的，可以参考药品不良反应报告表上提供的五条标准来进行诊断。第一用药与不良反应的出现有无合理的时间关系，第二反应是否符合该药已知的不良反应类型，第三停药或减药后反应是否消失或减轻，第四再次使用可疑药品是否再次出现同样反应，第五反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响等因素来解释。根据其后的判断，可将药物与血糖异常的关联性评价评价为有关、很可能、可能有关、可能无关、未评价和无法评价这几项，再进行分析。

对已经发生的血糖异常进行诊断时，还可通过病因检查来进行诊断。如检查血清 C 肽，可以识别是否为人为的过多注射胰岛素而致的低血糖，通过测定血清或尿液中的磺脲类成分的水平，可以推测为是否过量服用磺脲类药物而导致的低血糖。

药源性低血糖和药源性高血糖的临床表现是什么？

(二) 药源性血糖异常的临床表现

1. 药源性低血糖

1）药源性低血糖（ Drug-induced hypoglycemia ）：是由药物引起的低血糖。

2）症状与体征

有交感神经兴奋症状及脑功能障碍：心悸、心动过速、焦虑不安、出汗、自觉发热、

饥饿感、无力、头痛、严重者意识恍惚、抑郁、嗜睡、视物障碍、昏迷；血糖低于 2.78mmol/L

3. 需注意：