山西省科技成果转化与推广计划

山西省科技成果转化与推广计划□火炬项目□星火项目□中小微企业科技成果转化与推广项目

□科技惠民项目□“首台套”新产品项目□专利推广实施资助项目

申报书

项目名称：

申报单位：

项目负责人：

合作单位：

起止时间：年月至年月组织推荐部门：

填报日期: 年月日

山西省科学技术厅

年

单位名称法人代码通信地址邮编

注册地址国家级、省级

高新区或经济

区内企业

□是□否

单位性质□地方政府部门□事业单位□农村合作经济组织

□国有企业□集体企业□私营企业

□其他（请注明）

组织机构代码

创新平台□国家重点实验室□省级重点实验室

□国家级工程技术研究中心□省级工程技术研究中心□国家级国际科技合作基地□省级国际科技合作基地□国家级工程研究中心□省级工程研究中心

□国家级企业技术中心□省级企业技术中心

□其他（请注明）

法人代表身份证

号码

电话手机

项目联系人电话

手机

传真

职工总数大专以上

学历的科

技人员

从事科

研开发

的人员

从事转

化和推

广人员

开户名称

（全称）

开户银行银行帐号信用等级

上年末财务状况（万元、万美元）

注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营

业务收入

上年度利税上年度创汇

合作单位

单位名称负责人联系电话.

.

项目名称或产品型号

项目起止时间年月至年月

科技成果类型□获国家级奖励的科技成果□获省部级奖励的科技成果□省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果□省外或国外引进先进、适用的科技成果□其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品）□授权专利

技术水平□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进

技术来源□自有技术□引进国内技术□引进国外技术□产学研合作创新模式□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新

所属技术领域□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新能源汽车□新材料□装备制造□电子信息□节能环保□生物技术□现代农业（□种植□养殖□加工□农机□循环农业□农村信息化）□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□公共安全□其他

主要应用行业□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□其他行业

经费需求总额万元，其中省科技厅拨款万元项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（～字）

项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（～字）

项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式

（字）

项目实施的基础条件和优势（～字）

项目分阶段具体实施目标

时间区间（半年）承担单位实施内容和目标合作（协作）单位实施内容和目标

项目预期达到的目标

项目规模（吨、台、套、

亩等）实施前（单位：）实施后（单位：）

技术、经济指标

经济效益（万元、万美元）年新增产值年新增总收入年新增利税年新增创汇

社会效益（包

括是否形成转化

推广示范基地及

其具体情况）

验收依据

提交或展示下列项内容，共项

、工作报告、技术报告或技术经济报告、知识产权证明（专利、软件著作权等）、新品

种、样品、样机或新产品、新工艺、科技论文或著作、技术标准

、转化推广示范基地、法定资质单位出具的认定证书、经济、社会效益证明

三、项目主要研究和转化推广人员

．项目负责人

姓名性别身份证号码工作单位

技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业

通讯地址邮政编码

联系电话手机传真

曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：

．合作单位项目负责人

姓名性别身份证号码工作单位

技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业

通讯地址邮政编码

联系电话手机传真

曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：备注：可加附页

、项目主要研究和转化推广人员

姓名性别出生年月学历学位职称专业承担任务工作单位联系电话手机

备注：可加附页

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四、经费预算

经费来源预算经费支出预算

项目

金额

（万元）

项目

金额

（万元）

其中：省科技厅专项经费

支出

项目投资合计项目经费支出合计

一、省科技厅专项经费一、直接费用

二、自筹（或其他）经费、设备费

其中：其他部门国家拨款（）购置设备费

企业自有经费（）试制设备费

银行贷款（）设备改造与租赁费

其它资金、材料费

、测试化验加工费

、燃料动力费

、差旅费

、会议费

、合作研究与交流费

、出版文献信息传播知

识产权事务费

、劳务费

、专家咨询费

、其他支出

二、间接费用

其中：绩效支出

说明：、不得编制赤字预算。

、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。

、精确到小数点后两位。