输尿管软镜应用

一、适应症与禁忌症
• 高级 尿流改道后上尿路结石 儿童肾结石异位肾结石 脊柱弯曲
一、适应症与禁忌症
• 禁忌症 1、中度以上肾积水 2、未控制的泌尿系感染 3、严重的输尿管、肾盏颈狭窄 4、膀胱肿瘤
二、术前准备
1、尿培养阴性 2、尿常规阴性 3、尿WBC++以下，抗感染1周以上。 4、术前KUB及CT平片。 5、肾结石病人必要时，术前须放置双“J” 管 2周以上。
二、术前准备
• 5、输尿管软镜（包括激光适配器、Y型管） • 6、延长管 • 7、50ml注射器
四、麻醉
• 为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉 依次为全麻（喉罩）——全麻（气管插 管）——硬膜外麻醉。
五、手术步骤
• 1、用输尿管硬镜取出双、“J”管插入斑马 导丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输 尿管。 • 2、沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上 段（女性35cm，男性45cm）。 • 3、取出输送鞘内鞘。
八、并发症处理——水中毒
• 原因 1、手术时间长、大于1小时 2、术中引流不通畅 处理 1、引流通畅 2、缩短手术时间 3、使用速尿 手术时间大于2小时。
输尿管软镜的主要分类
• 1、纤维输尿管软镜 • 2、一体化电子输尿管软镜 • 3、可拆卸的组合式软镜
纤维输尿管软镜
• 纤维输尿管软镜有其特有的优点既：镜身 具有高柔韧度性，灵巧方便而且能转两个 弯曲角度，视野范围较大，可以轻松到达 并观察肾盂及每一个肾盏，因其具有多个 工作通道，可轻松完成碎石、取石工作。 • 缺点：其镜体内因空间较小，光纤数量受 限，导致成像质量不高，且镜体中的关系 可因手术操作、清洗及消毒不当易损坏。
电子输尿管软镜
• 优点：利用数字技术传输图像，其清晰度 远高于纤维软镜。 • 缺点：1、镜体较粗；2、成本价格昂贵；3、 易损坏，维修周期长，维修费用高因而不 适合作为诊疗常规使用等。
可拆卸的组合式输尿管软镜
• 传统的输尿管软镜多为一体式，其价格昂 贵，一旦出现损坏，维修周期长，维修费 用高。输尿管软镜的损坏主要见于旋转装 置损坏造成镜头弯曲障碍，工作通道损坏 等；也见于在联合钬激光碎石过程中，钬 激光光纤损坏镜头或镜身胶皮等密封系统， 进一步损坏摄像光纤成像模糊，甚至造成 整套输尿管软镜报废。
可拆卸的组合式输尿管软镜
• 德国铂立公司设计的新型可拆卸组合式软 镜解决了这一问题。它是将摄像光纤成像 系统等核心价值部件设计成独立分体部分， 镜身内窥镜套管等易件可以随时拆卸组装 更换，其工作长度70cm，工作通道1.2mm， 插入230um光纤最大弯曲度250度，不同于 传统的石英集合光纤结构，该软镜光学系 统采用了单根光纤，其直径0.77mm，视角 120度，具有1万像素，传输图像清晰稳定。
八、并发症处理——石街形成
• 嵌顿性石街 碎石较大 体外碎石后 需及时处理
八、并发症处理——石街形成
• 堆积性石街 结石较小 软镜碎石后 多无需处理
八、并发症处理——石街形成
• 脓肾是石街形成所引起的最严重的并发症， 密切观察患者、及早发现是预防脓肾形成 的关键。 • 针对石街末端结石的体外冲击波碎石可有 效处理石街。 • 如二次以上ESWL均不能使石街排出，建议 尽快行输尿管镜下碎石术。
二、术前准备
• 感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见 的情况。 • 与手术的时间有关 • 与结石的性质有关 • 与冲洗压力有关
二、术前准备
• 控制感染
术前尿常规、尿培养 “阴性”择期手术 “阳性”术前控制感染3天后复查尿培养转阴 后择期手术。 值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术 后感染的可能。
六、注意事项
• 输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿。 • 在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。 • 术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。 如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑 采用低压下灌注泵冲洗。
六、注意事项
• 术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿 管镜，放入输送内鞘压迫5~10分钟即可， 不要试图用钬激光止血。 • 肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂 至液体清亮后再行碎石。
八、并发症处理——感染
• 术后出现 1、寒战 2、高热 3、不明原因血压下降 应考虑尿原性脓毒血症可能 即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H 同时有效抗休克治疗。
八、并发症处理——石街形成
• 碎石不完全导致的排石率下降和石街形成 是一对孪生兄弟； • 术中尽量将结石粉末化击碎不仅能提高术 后排石率，而且能减少石街形成的几率。
输尿管软镜应用规范化方案
一、适应症与禁忌症
• 适应症 1、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小 于3cm。 2、不明原因的血尿。 3、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管 肿瘤。
一、适应症与禁忌症
• 结石易难程度： 初级 输尿管上段结石 2cm以下肾盂结石 肾上盏结石 肾中盏结石
Baidu Nhomakorabea 一、适应症与禁忌症
五、手术步骤
• 怎样才能粉末化？ 高频低能 可是结石粉末化 能量（1~1.5焦耳） 频率（25~35HZ）
五、手术步骤
• 9、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结 石可通过套石篮取出。 • 10、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输 尿管软镜放入导丝。 • 11、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。 • 12、沿导丝放入双“J”管。 • 13、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。
五、手术步骤
• 4、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜 至肾盂。 • 5、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激 光， 略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜鞘 内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。
五、手术步骤
• 6 、找到结石后，推出激光光纤至能见到 激光保护膜，然后开始碎石。 • 7、结石周围有空间——周边 削切法 无空间时——中间钻孔法 8、碎石——粉末化：即结石碎片小于2mm （镜下碎石直径在光纤直径10倍以下）。
七、术后处理
• • • • • 1、观察体温变化。 2、观察血压变化。 3、观察尿液颜色。 4、术后2—3天拍KUB了解碎石情况。 5、1月复查KUB或CT片，拔出双“J”管。
八、并发症处理
• 尿原性脓毒血症 • 水中毒 • 石街
八、并发症处理——感染
• 虽然采取上述措施预防术后感染的发生， 但感染仍是输尿管软镜术后最常见的并发 症，如不及时处理，其后果极其严重。 • 值得注意的是，尿检阴性的患者，仍然有 术后感染的可能。 • 术后密切观察患者病情变化（特别是术前 尿检阳性的患者或者怀疑感染性结石的患 者），及时合理应用抗生素是处理术后感 染的关键。
二、术前准备
• 低压冲洗 低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致 结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂 内压力过高，增大感染的几率。
三、手术器械
• 1、斑马导丝 • 2、库克或巴德F14单腔输送鞘（男性病人 45cm、女性病人35cm） • 3、套石篮（前端无头） • 4、钬激光，要求200微米光纤，光纤最大 承载功率20瓦以上，频率20以上。
二、术前准备
• 引流通畅 1、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低 压。 2、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。
二、术前准备
• 术前需放置双“J”管的情况： 1、尿检阳性 2、结石大于2cm 术前需放置双“J”管两周
二、术前准备
• 术前不予放置双“J”管的情况 1、结石直径小于2cm 2、80%可以成功置入输尿管外鞘 术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。
• 结石易难程度 中级 2~4cm肾结石 肾下盏结石
适应症——PCNL术后残留结石
• PCNL的弱点——术中镜体转角灵活性有限， 恰恰是输尿管软镜的优势。 • 输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的 通道进入道PCNL术中硬镜难以达到的部位, 如上盏平行盏内碎石.
一、适应症与禁忌症
• 结石难易程度 高级 4cm以上结石 孤立肾结石 马蹄肾结石 出血性疾病并结石 复杂上尿路结石 合并输尿管狭窄、肾盏狭窄 憩室结石
可拆卸的组合式输尿管软镜
• 软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过一个 三节臂固定在手术上，减轻了软镜手柄的 重量，方便术者操作。
可拆卸的组合式输尿管软镜
• 优点：1、普通光学成像，成本低廉；2、 可拆卸，核心部件不易损坏，部分组件可 更换，维修成本较低，维修周期短，可作 为临床诊疗常规使用；3、基于出色的人机 工程学设计，组合式输尿管软镜的应用减 轻了医生的工作强度，彻底改观了过去以 医生健康换取患者健康的局面。4、组合式 软镜是目前市场上直径最细的软镜，其术 中关系效果好，出现水中毒及感染等并发 症的几率较其他两款软镜小。