严重心脏疾病产妇剖宫产的麻醉问题
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对于需接受抗凝治疗的心脏病产妇，由于她们多 数 都 同 时接受抗凝治疗，因此在剖宫产时选择全身麻醉［３］。 对 于 非
抗凝治疗的心脏病 产 妇，也 有 许 多 实 施 全 身 麻 醉 的 报 道。１ 例３３岁的初产妇在妊娠３２周时出现左心室衰竭，检 查 发 现 有原因未明的严重的双心室扩张。在经过适当治疗，心 衰 明 显改善后予以剖宫产。由于该患者具有先天性心脏传导阻 滞（装有永久性起搏 器）和 因 脊 柱 后 侧 凸 已 实 施 了 哈 式 帮 矫 形 术 的 病 史 ，故 全 身 麻 醉 是 其 唯 一 的 麻 醉 选 择 。 ［１８］
连续蛛网膜下腔麻醉技术已被成功地应用于心脏病产 妇的剖宫产中。一 项 报 道 显 示，３４ 例 心 脏 病 产 妇 拟 在 连 续 蛛网膜下腔麻醉下 实 施 择 期 剖 宫 产，结 果 ３３ 例 成 功 置 入 蛛 网膜下腔导管，１例未置入，但 置 入 硬 膜 外，导 管 提 供 了 硬 膜 外麻醉。无一例改全身麻 醉。８ 例 （２４％）需 补 充 阿 芬 太 尼， ６例（１８％）有轻微的、短 暂 的 低 血 压 发 生，３ 例 （９％）出 现 术 后 头 痛 。但 所 有 患 者 都 获 得 了 很 好 的 麻 醉 效 果 。 ［１５］
腰－硬联合麻醉具 有 腰 麻 和 硬 膜 外 麻 醉 的 优 点 ，即 起 效 迅速、效果确切、可持 续 性、局 麻 药 用 量 小、局 麻 药 中 毒 的 发 生率低等。文献资料显示，艾森曼格综合征、心肌 病、完 全 性 肺静脉异位引流、Ｔａｋａｙａｓｕ病 等 心 脏 病 产 妇 在 腰－硬 联 合 麻 醉下实施剖宫产都获得了很好的麻醉效果。术中患者循环 系 统 均 较 平 稳 ，产 后 产 妇 和 胎 儿 均 恢 复 良 好 和 健 康 。 ［１６］ 其 中，完全性肺静脉异位引流患者 实 施 腰－硬 联 合 麻 醉 时，为 增 强麻醉效果，其０．５％布比卡因０．７ｍｌ配伍应用 了 ２５μｇ芬 太尼。脊髓内阿片类药物的应用可显著的提高蛛网膜下腔 麻醉的效果，与此同 时，也 显 著 减 少 局 部 麻 醉 药 的 药 量 和 缩 短 运 动 神 经 阻 滞 时 间 。 ［１７］
Ｓｉｎｄｊｅｌｉｃ等 报 ［１０］ 道了１例２３岁女性患者，在 妊 娠 ３８ 周 健康检查时超声心动图发现右心室黏液瘤伴严重的右心衰， 考虑到体外循环手术可能造成不可控制的子宫出血与黏液 瘤本身造成的血栓和瓣膜障碍的影响，决定暂不作 手 术。 急 诊 剖 宫 产 术 后 ５ｄ，产 妇 平 稳 恢 复 的 条 件 下 ，在 体 外 循 环 下 切
左心室致密化不全（ＬＶＮＣ）是 一 种 罕 见 的 以 心 律 失 常、 心力衰竭 、血栓等 为 临 床 表 现 的 心 脏 疾 病 。Ｕｅｓｕｇｉ等 报 ［１９］ 道了１例 ＬＶＮＣ 孕妇 两 次 剖 宫 产 的 麻 醉 管 理。 该 患 者 第 １ 次怀孕在２４周时因心力衰竭予以紧急剖宫产。因 患 者 同 时 接受抗凝治疗，故麻醉选择了以丙泊酚和芬太尼为主 的 全 身 麻醉。两年后，该患者妊娠３４周时再次实施剖宫 产，由 于 此 次患者心脏功能接 近 正 常，未 接 受 抗 凝 治 疗，故 麻 醉 选 择 了 蛛网膜下腔麻醉。显然，合适安全麻醉方式的选择应 考 虑 患 者的病情以及是否接受抗凝治疗。
产妇常见的心脏疾病
Ｂｉｓｗａｓ等 ［３］报 道 了１００ 例 患 有 心 脏 疾 病 的 年 轻 产 妇 ，其 所涉及的心脏病有二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、二尖瓣 脱 垂、主 动脉瓣、二尖瓣脱垂 反 流、房 间 隔 缺 损、室 间 隔 缺 损、主 动 脉 狭窄、艾森曼格综合 征、肥 厚 性 阻 塞 型 心 肌 病 及 手 术 后 的 四 联症等。一项９５例２１～２５ 岁 怀 孕 期 心 脏 病 患 者 的 回 顾 性 分析显示，３６例为风湿性心脏 病，其 中 ８ 例 妇 女 需 行 球 囊 二 尖瓣瓣膜成形术，１ 例 在 怀 孕 ３２ 周 行 二 尖 瓣 瓣 膜 置 换 。 无 孕产妇死亡，但发病率非常高，１３例患者出现心脏 衰 竭，９ 例 有房颤，３例需重症治疗［４］。另 １ 项 ２７４ 例 心 脏 病 孕 妇 的 回 顾性研究也 显 示 了 同 样 的 结 果 ，其 中 风 湿 性 心 脏 病 患 者 占 ２０８例（７５．９％），先天性心脏病占４９例 （１７．９％），其 余 占 １７ 例（６．２％），包括室上性 心 动 过 速、异 位 节 奏、缺 血 性 心 脏 病 和心肌病等。妊娠期 ３１ 例 出 现 心 脏 衰 竭，大 多 数 发 生 在 产 前期［５］。林 建 华 等［６］对 ６１例 妊 娠 合 并 心 脏 病 伴 肺 动 脉 高 压 患者妊娠结局的研究显示，先天性心脏病３６例，风 湿 性 心 脏 病２１例，心律失常１ 例，原 发 性 肺 动 脉 高 压 性 心 脏 病 ２ 例， 系统性红 斑 狼 疮 性 心 脏 病 １ 例。２１ 例 风 湿 性 心 脏 病 患 者 中，中、重度肺动脉高 压 者 １１ 例 （５２％），发 生 严 重 心 功 能 衰 竭者９例（４３％）；３６ 例 先 天 性 心 脏 病 患 者 中 ，轻、中 度 肺 动 脉 高 压 者 ３５ 例 （９７％ ）。
临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１１ 年 １１ 月 第 ２７ 卷 第 １１ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．１１
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除右心室黏液瘤。因考虑到体外循环术后分娩可增加母体 的发病率和死亡率，待产妇分娩后于平稳条件下且伴 有 较 低 的血栓风险下实施急诊心脏手术更合理。
怀孕期ａｚ等［９］报 道 了 １ 例 机 械 性 二 尖 瓣 卡 瓣 的 孕 妇 ，在 ３６ 周时因呼吸 急 促、加 重 性 呼 吸 困 难 和 紫 绀 等 症 状 来 急 救 门 诊。超声心动图检查诊断为机械性二尖瓣卡瓣伴二尖瓣急 性左心衰竭。立 即 剖 宫 产 和 再 行 二 尖 瓣 再 次 更 换 术 ，１１ｄ 后 ，母 婴 平 安 出 院 ，无 手 术 并 发 症 。
心脏病患者在怀孕期 有 较 高 的 发 病 率，其 中 部 分 患 者 在
作 者 单 位 ：２１０００８ 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 麻 醉 科 通 信 作 者 ：汪 小 海 ，Ｅｍａｉｌ：ｗｘｈ３２＠ｊｌｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ
有效的综合治疗后能 顺 利 度 过 分 娩，部 分 患 者 其 心 功 能 随 着 孕 期 的 进 展 逐 步 失 代 偿 ，并 迅 速 的 导 致 病 情 恶 化 ，考 虑 到 这 些 患者及其胎儿 的 死 亡 率 较 高，需 要 紧 急 实 施 心 脏 外 科 手 术。 但此类患者的 心 脏 外 科 手 术 的 风 险 显 著 高 于 非 孕 心 脏 病 患 者 ［１］。 产 妇 心 脏 外 科 手 术 的 风 险 有 母 亲 和 胎 儿 两 方 面 。 母 亲 的危险因素包括：心脏 手 术 中 血 管 活 性 药 物 的 使 用、年 龄、手 术 的 类 型 ，以 及 心 脏 的 再 次 手 术 、产 妇 心 脏 的 功 能 分 类 等 。 胎 儿死亡的危险 因 素 包 括：母 亲 年 龄 （＞３５ 岁）、产 妇 心 脏 的 功 能分类、再 次 手 术、紧 急 手 术、心 肌 的 保 护 和 缺 氧 时 间 等［１］。 产妇心脏外科手术时机的选择一般根据产妇心脏病的严重程 度 确 定 ，剖 宫 产 前 、与 剖 宫 产 同 时 或 在 剖 宫 产 之 后 均 有 报 道 。
Ｓａｋａｇｕｃｈｉ等［７］报道４例马凡氏综合征并发急 性 Ａ 型 主 动脉夹层产妇和胎儿转 归 的 回 顾 性 研 究 显 示 ，产 妇 中 有 ２ 例 产 妇先行剖宫产术 ，然后行主动脉 修 补 术 ，１ 例 产 妇 自 然 分 娩 后 行 主动脉修复术 ，最后 １例 产 妇 在 接 受 主 动 脉 瓣 修 复 术 的 同 时 保 留胎儿继续妊娠。所有产妇胸骨正中切口后经左右心房引流及 股动脉插管建立心肺转 流 ，其 中 ３ 例 产 妇 接 受 了 合 成 主 动 脉 移 植、冠状动脉再植及主动脉瓣置换手术，另１例产妇接受了主动 脉瓣置换术及右冠状动脉搭桥术。４例中有３例行主动脉弓修 复术时采用深低温停循环顺行性脑灌注。保留胎儿的产妇在心 脏手术刚结束后胎儿流产，并且于４ｄ后死于继发性 ＤＩＣ 和多 器官衰竭。其余３例母子平安出院，状态良好。
剖宫产麻醉的选择
心脏疾病产妇顺利到达预产期则一般选择自然阴道分 娩，若自然分娩困难，或 心 功 能 严 重 失 代 偿，则 选 择 剖 宫 产。 据报道，风湿性心脏瓣膜病孕 妇 的 发 病 率 约 为 ４４％，剖 宫 产 率 为 ２３．６％ 。 ［１１］
严重心脏疾病产妇其心功能的失代偿严重威胁着产妇 和胎儿的安全，此类产妇剖宫产时的安全性问题对麻 醉 医 师 是一个挑战，因此选择合适的麻醉方式很关键。剖宫 产 的 麻 醉既有椎管内麻醉，也有全身麻醉。椎管内麻醉涉及 蛛 网 膜 下腔麻醉、硬膜外腔麻醉、蛛网膜下腔联合硬膜外腔 麻 醉 等。 以往认为，蛛网膜下腔麻醉时其快速的交感神经阻滞 可 增 加 低血压的发病率，导致子宫血流量减少，胎儿出现酸 中 毒，影 响新生儿的健康。故在很长一段时间内，硬膜外麻醉 是 剖 宫 产 麻 醉 的 主 要 方 法 。 ［１２］ 近 年 来 研 究 发 现 ，蛛 网 膜 下 腔 麻 醉 时胎儿 ｐＨ 值的下降 并 未 降 低 新 生 儿 Ａｐｇａｒ评 分 或 行 为 神 经评分。应用小剂量的升压药即可维持产妇的血压 稳 定，其 不良反应很小。蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉相比，具 有 很 多的优势，如实施简单，麻醉起效快速和麻醉效果完 善，以 及 局麻药全身毒性的风险几乎为零等。因此，蛛网膜下 腔 麻 醉 被选择为紧急剖宫产的麻醉方式之一，其良好的麻醉 效 果 已 降低了剖宫产对全身 麻 醉 的 需 要［１３］。Ｃｏｒ ｔｒｉａｔｒｉａｔｕｍ 患 者、 大动脉转位患者和马凡氏综合征患者在单纯蛛网膜下腔麻 醉下实施剖宫产均 有 成 功 的 报 道，血 流 动 力 学 的 监 测 显 示， 这 些 心 衰 患 者 在 麻 醉 和 术 中 其 血 压 均 比 较 平 稳 。 ［１４］
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临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１１ 年 １１ 月 第 ２７ 卷 第 １１ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．１１
·继续教育·
严重心脏疾病产妇剖宫产的麻醉问题
汪小海 李文媛
产妇的心脏疾病是产妇非产 科 因 素 死 亡 的 主 要 原 因，患 有 心脏疾病的孕 妇 为 １％ ～３％，孕 妇 的 死 亡 率 约 为 １０％ ～１５％。 患有先天性心脏病的育 龄 妇 女 已 变 得 越 来 越 多 ，其 结 果 导 致 怀 孕期此类患者发生心脏疾病 的 比 例 可 达 到 ７５％ 左 右［１］，如 能 顺 利到达预产期则一般选择自然阴道分娩，若其自然分娩困难，或 其心功能严重失代偿，则选择剖宫产。但是，这类患者剖宫产选 择何种麻醉技术最安全目前似乎还没有共识［２］。
紧急心脏手术时机的选择
以往对于患有严重心脏疾病的产妇，其处理原则 是 采 取 终止妊娠的方法，但 随 着 医 疗 水 平 的 提 高，目 前 终 止 妊 娠 并 非是唯一选择。严重心脏疾病产妇的最大风险是伴随妊娠 进展所出现的严重心衰。心衰的临床表现与孕妇心脏疾病 的严重程度以及是否伴有妊高症或其它一些疾病密切相关， 怀 孕 期 间 未 经 处 理 的 心 脏 疾 病 将 增 加 胎 儿 的 风 险 ［１］。
Ｄａｔｔ等［８］认为无症状 的 和 轻 度 的 主 动 脉 狭 窄 但 具 有 正 常左心室功能的妇女能够成功的经历怀孕过程，并进 行 阴 道 分娩。然而，严重的主动脉狭 窄 （小 于 １ｃｍ２）会 迅 速 地 导 致 病情恶化，孕妇和胎儿的死亡率较高。因此这些患者 需 要 在 妊娠前治疗，如已怀孕则最好在妊娠第２期内治 疗。 对 于 一 些适当的患者，实施经皮球囊主动脉瓣膜切开术有利 于 降 低 风险。作为一个暂时比较缓和的措施，可以允许孕妇 产 后 再 实施主动脉瓣置换术。
抗凝治疗的心脏病 产 妇，也 有 许 多 实 施 全 身 麻 醉 的 报 道。１ 例３３岁的初产妇在妊娠３２周时出现左心室衰竭，检 查 发 现 有原因未明的严重的双心室扩张。在经过适当治疗，心 衰 明 显改善后予以剖宫产。由于该患者具有先天性心脏传导阻 滞（装有永久性起搏 器）和 因 脊 柱 后 侧 凸 已 实 施 了 哈 式 帮 矫 形 术 的 病 史 ，故 全 身 麻 醉 是 其 唯 一 的 麻 醉 选 择 。 ［１８］
连续蛛网膜下腔麻醉技术已被成功地应用于心脏病产 妇的剖宫产中。一 项 报 道 显 示，３４ 例 心 脏 病 产 妇 拟 在 连 续 蛛网膜下腔麻醉下 实 施 择 期 剖 宫 产，结 果 ３３ 例 成 功 置 入 蛛 网膜下腔导管，１例未置入，但 置 入 硬 膜 外，导 管 提 供 了 硬 膜 外麻醉。无一例改全身麻 醉。８ 例 （２４％）需 补 充 阿 芬 太 尼， ６例（１８％）有轻微的、短 暂 的 低 血 压 发 生，３ 例 （９％）出 现 术 后 头 痛 。但 所 有 患 者 都 获 得 了 很 好 的 麻 醉 效 果 。 ［１５］
腰－硬联合麻醉具 有 腰 麻 和 硬 膜 外 麻 醉 的 优 点 ，即 起 效 迅速、效果确切、可持 续 性、局 麻 药 用 量 小、局 麻 药 中 毒 的 发 生率低等。文献资料显示，艾森曼格综合征、心肌 病、完 全 性 肺静脉异位引流、Ｔａｋａｙａｓｕ病 等 心 脏 病 产 妇 在 腰－硬 联 合 麻 醉下实施剖宫产都获得了很好的麻醉效果。术中患者循环 系 统 均 较 平 稳 ，产 后 产 妇 和 胎 儿 均 恢 复 良 好 和 健 康 。 ［１６］ 其 中，完全性肺静脉异位引流患者 实 施 腰－硬 联 合 麻 醉 时，为 增 强麻醉效果，其０．５％布比卡因０．７ｍｌ配伍应用 了 ２５μｇ芬 太尼。脊髓内阿片类药物的应用可显著的提高蛛网膜下腔 麻醉的效果，与此同 时，也 显 著 减 少 局 部 麻 醉 药 的 药 量 和 缩 短 运 动 神 经 阻 滞 时 间 。 ［１７］
Ｓｉｎｄｊｅｌｉｃ等 报 ［１０］ 道了１例２３岁女性患者，在 妊 娠 ３８ 周 健康检查时超声心动图发现右心室黏液瘤伴严重的右心衰， 考虑到体外循环手术可能造成不可控制的子宫出血与黏液 瘤本身造成的血栓和瓣膜障碍的影响，决定暂不作 手 术。 急 诊 剖 宫 产 术 后 ５ｄ，产 妇 平 稳 恢 复 的 条 件 下 ，在 体 外 循 环 下 切
左心室致密化不全（ＬＶＮＣ）是 一 种 罕 见 的 以 心 律 失 常、 心力衰竭 、血栓等 为 临 床 表 现 的 心 脏 疾 病 。Ｕｅｓｕｇｉ等 报 ［１９］ 道了１例 ＬＶＮＣ 孕妇 两 次 剖 宫 产 的 麻 醉 管 理。 该 患 者 第 １ 次怀孕在２４周时因心力衰竭予以紧急剖宫产。因 患 者 同 时 接受抗凝治疗，故麻醉选择了以丙泊酚和芬太尼为主 的 全 身 麻醉。两年后，该患者妊娠３４周时再次实施剖宫 产，由 于 此 次患者心脏功能接 近 正 常，未 接 受 抗 凝 治 疗，故 麻 醉 选 择 了 蛛网膜下腔麻醉。显然，合适安全麻醉方式的选择应 考 虑 患 者的病情以及是否接受抗凝治疗。
产妇常见的心脏疾病
Ｂｉｓｗａｓ等 ［３］报 道 了１００ 例 患 有 心 脏 疾 病 的 年 轻 产 妇 ，其 所涉及的心脏病有二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、二尖瓣 脱 垂、主 动脉瓣、二尖瓣脱垂 反 流、房 间 隔 缺 损、室 间 隔 缺 损、主 动 脉 狭窄、艾森曼格综合 征、肥 厚 性 阻 塞 型 心 肌 病 及 手 术 后 的 四 联症等。一项９５例２１～２５ 岁 怀 孕 期 心 脏 病 患 者 的 回 顾 性 分析显示，３６例为风湿性心脏 病，其 中 ８ 例 妇 女 需 行 球 囊 二 尖瓣瓣膜成形术，１ 例 在 怀 孕 ３２ 周 行 二 尖 瓣 瓣 膜 置 换 。 无 孕产妇死亡，但发病率非常高，１３例患者出现心脏 衰 竭，９ 例 有房颤，３例需重症治疗［４］。另 １ 项 ２７４ 例 心 脏 病 孕 妇 的 回 顾性研究也 显 示 了 同 样 的 结 果 ，其 中 风 湿 性 心 脏 病 患 者 占 ２０８例（７５．９％），先天性心脏病占４９例 （１７．９％），其 余 占 １７ 例（６．２％），包括室上性 心 动 过 速、异 位 节 奏、缺 血 性 心 脏 病 和心肌病等。妊娠期 ３１ 例 出 现 心 脏 衰 竭，大 多 数 发 生 在 产 前期［５］。林 建 华 等［６］对 ６１例 妊 娠 合 并 心 脏 病 伴 肺 动 脉 高 压 患者妊娠结局的研究显示，先天性心脏病３６例，风 湿 性 心 脏 病２１例，心律失常１ 例，原 发 性 肺 动 脉 高 压 性 心 脏 病 ２ 例， 系统性红 斑 狼 疮 性 心 脏 病 １ 例。２１ 例 风 湿 性 心 脏 病 患 者 中，中、重度肺动脉高 压 者 １１ 例 （５２％），发 生 严 重 心 功 能 衰 竭者９例（４３％）；３６ 例 先 天 性 心 脏 病 患 者 中 ，轻、中 度 肺 动 脉 高 压 者 ３５ 例 （９７％ ）。
临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１１ 年 １１ 月 第 ２７ 卷 第 １１ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．１１
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除右心室黏液瘤。因考虑到体外循环术后分娩可增加母体 的发病率和死亡率，待产妇分娩后于平稳条件下且伴 有 较 低 的血栓风险下实施急诊心脏手术更合理。
怀孕期ａｚ等［９］报 道 了 １ 例 机 械 性 二 尖 瓣 卡 瓣 的 孕 妇 ，在 ３６ 周时因呼吸 急 促、加 重 性 呼 吸 困 难 和 紫 绀 等 症 状 来 急 救 门 诊。超声心动图检查诊断为机械性二尖瓣卡瓣伴二尖瓣急 性左心衰竭。立 即 剖 宫 产 和 再 行 二 尖 瓣 再 次 更 换 术 ，１１ｄ 后 ，母 婴 平 安 出 院 ，无 手 术 并 发 症 。
心脏病患者在怀孕期 有 较 高 的 发 病 率，其 中 部 分 患 者 在
作 者 单 位 ：２１０００８ 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 麻 醉 科 通 信 作 者 ：汪 小 海 ，Ｅｍａｉｌ：ｗｘｈ３２＠ｊｌｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ
有效的综合治疗后能 顺 利 度 过 分 娩，部 分 患 者 其 心 功 能 随 着 孕 期 的 进 展 逐 步 失 代 偿 ，并 迅 速 的 导 致 病 情 恶 化 ，考 虑 到 这 些 患者及其胎儿 的 死 亡 率 较 高，需 要 紧 急 实 施 心 脏 外 科 手 术。 但此类患者的 心 脏 外 科 手 术 的 风 险 显 著 高 于 非 孕 心 脏 病 患 者 ［１］。 产 妇 心 脏 外 科 手 术 的 风 险 有 母 亲 和 胎 儿 两 方 面 。 母 亲 的危险因素包括：心脏 手 术 中 血 管 活 性 药 物 的 使 用、年 龄、手 术 的 类 型 ，以 及 心 脏 的 再 次 手 术 、产 妇 心 脏 的 功 能 分 类 等 。 胎 儿死亡的危险 因 素 包 括：母 亲 年 龄 （＞３５ 岁）、产 妇 心 脏 的 功 能分类、再 次 手 术、紧 急 手 术、心 肌 的 保 护 和 缺 氧 时 间 等［１］。 产妇心脏外科手术时机的选择一般根据产妇心脏病的严重程 度 确 定 ，剖 宫 产 前 、与 剖 宫 产 同 时 或 在 剖 宫 产 之 后 均 有 报 道 。
Ｓａｋａｇｕｃｈｉ等［７］报道４例马凡氏综合征并发急 性 Ａ 型 主 动脉夹层产妇和胎儿转 归 的 回 顾 性 研 究 显 示 ，产 妇 中 有 ２ 例 产 妇先行剖宫产术 ，然后行主动脉 修 补 术 ，１ 例 产 妇 自 然 分 娩 后 行 主动脉修复术 ，最后 １例 产 妇 在 接 受 主 动 脉 瓣 修 复 术 的 同 时 保 留胎儿继续妊娠。所有产妇胸骨正中切口后经左右心房引流及 股动脉插管建立心肺转 流 ，其 中 ３ 例 产 妇 接 受 了 合 成 主 动 脉 移 植、冠状动脉再植及主动脉瓣置换手术，另１例产妇接受了主动 脉瓣置换术及右冠状动脉搭桥术。４例中有３例行主动脉弓修 复术时采用深低温停循环顺行性脑灌注。保留胎儿的产妇在心 脏手术刚结束后胎儿流产，并且于４ｄ后死于继发性 ＤＩＣ 和多 器官衰竭。其余３例母子平安出院，状态良好。
剖宫产麻醉的选择
心脏疾病产妇顺利到达预产期则一般选择自然阴道分 娩，若自然分娩困难，或 心 功 能 严 重 失 代 偿，则 选 择 剖 宫 产。 据报道，风湿性心脏瓣膜病孕 妇 的 发 病 率 约 为 ４４％，剖 宫 产 率 为 ２３．６％ 。 ［１１］
严重心脏疾病产妇其心功能的失代偿严重威胁着产妇 和胎儿的安全，此类产妇剖宫产时的安全性问题对麻 醉 医 师 是一个挑战，因此选择合适的麻醉方式很关键。剖宫 产 的 麻 醉既有椎管内麻醉，也有全身麻醉。椎管内麻醉涉及 蛛 网 膜 下腔麻醉、硬膜外腔麻醉、蛛网膜下腔联合硬膜外腔 麻 醉 等。 以往认为，蛛网膜下腔麻醉时其快速的交感神经阻滞 可 增 加 低血压的发病率，导致子宫血流量减少，胎儿出现酸 中 毒，影 响新生儿的健康。故在很长一段时间内，硬膜外麻醉 是 剖 宫 产 麻 醉 的 主 要 方 法 。 ［１２］ 近 年 来 研 究 发 现 ，蛛 网 膜 下 腔 麻 醉 时胎儿 ｐＨ 值的下降 并 未 降 低 新 生 儿 Ａｐｇａｒ评 分 或 行 为 神 经评分。应用小剂量的升压药即可维持产妇的血压 稳 定，其 不良反应很小。蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉相比，具 有 很 多的优势，如实施简单，麻醉起效快速和麻醉效果完 善，以 及 局麻药全身毒性的风险几乎为零等。因此，蛛网膜下 腔 麻 醉 被选择为紧急剖宫产的麻醉方式之一，其良好的麻醉 效 果 已 降低了剖宫产对全身 麻 醉 的 需 要［１３］。Ｃｏｒ ｔｒｉａｔｒｉａｔｕｍ 患 者、 大动脉转位患者和马凡氏综合征患者在单纯蛛网膜下腔麻 醉下实施剖宫产均 有 成 功 的 报 道，血 流 动 力 学 的 监 测 显 示， 这 些 心 衰 患 者 在 麻 醉 和 术 中 其 血 压 均 比 较 平 稳 。 ［１４］
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临 床 麻 醉 学 杂 志 ２０１１ 年 １１ 月 第 ２７ 卷 第 １１ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．１１
·继续教育·
严重心脏疾病产妇剖宫产的麻醉问题
汪小海 李文媛
产妇的心脏疾病是产妇非产 科 因 素 死 亡 的 主 要 原 因，患 有 心脏疾病的孕 妇 为 １％ ～３％，孕 妇 的 死 亡 率 约 为 １０％ ～１５％。 患有先天性心脏病的育 龄 妇 女 已 变 得 越 来 越 多 ，其 结 果 导 致 怀 孕期此类患者发生心脏疾病 的 比 例 可 达 到 ７５％ 左 右［１］，如 能 顺 利到达预产期则一般选择自然阴道分娩，若其自然分娩困难，或 其心功能严重失代偿，则选择剖宫产。但是，这类患者剖宫产选 择何种麻醉技术最安全目前似乎还没有共识［２］。
紧急心脏手术时机的选择
以往对于患有严重心脏疾病的产妇，其处理原则 是 采 取 终止妊娠的方法，但 随 着 医 疗 水 平 的 提 高，目 前 终 止 妊 娠 并 非是唯一选择。严重心脏疾病产妇的最大风险是伴随妊娠 进展所出现的严重心衰。心衰的临床表现与孕妇心脏疾病 的严重程度以及是否伴有妊高症或其它一些疾病密切相关， 怀 孕 期 间 未 经 处 理 的 心 脏 疾 病 将 增 加 胎 儿 的 风 险 ［１］。
Ｄａｔｔ等［８］认为无症状 的 和 轻 度 的 主 动 脉 狭 窄 但 具 有 正 常左心室功能的妇女能够成功的经历怀孕过程，并进 行 阴 道 分娩。然而，严重的主动脉狭 窄 （小 于 １ｃｍ２）会 迅 速 地 导 致 病情恶化，孕妇和胎儿的死亡率较高。因此这些患者 需 要 在 妊娠前治疗，如已怀孕则最好在妊娠第２期内治 疗。 对 于 一 些适当的患者，实施经皮球囊主动脉瓣膜切开术有利 于 降 低 风险。作为一个暂时比较缓和的措施，可以允许孕妇 产 后 再 实施主动脉瓣置换术。