间质性肾炎

间质性肾炎

陈楠

单位：上海第二医科大学附属瑞金医院

摘要：间质性肾炎是引起肾脏衰竭的重要病因，它是由多种病因引起的肾脏间质—小管病变为主要表现的临床综合征。肾间质炎症与肾小管的损害一同发生，受累的肾小管在结构和功能上也常有明显改变，故通常统称为小管间质性肾病。近年来，越来越多的间质性肾炎的病因为大家所认识，对这类疾病的临床表现和病理特征也有了更为深刻的了解。不断发展的化学检验和辅助检查手段为我们更加快捷的诊断间质性肾炎提供了有力工具。本文旨在以上方面，探讨间质性肾炎的相关问题。

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关键词：间质性肾炎小管间质性肾病

间质性肾炎并非单一病种,乃是由多种病因引起的肾脏间质—小管病变为主要表现的临床综合征。肾间质炎症与肾小管的损害一同发生,受累的肾小管在结构和功能上也常有明显改变，故通常统称为小管间质性肾病。

一、间质性肾炎的一般特征

（一）间质性肾炎的共同表现

1．病理损害：间质性肾炎是根据形态学标准而确定。间质的病理变化表现为以下一种或多种改变，即①间质水肿。②间质纤维化。③细胞浸润：这些细胞为中性多核细胞；嗜酸性多核白细胞；圆细胞，淋巴细胞，浆细胞以及其它细胞。多形态浸润，指多种类型细胞，如淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞；单一形态浸润，指单一类型的细胞，常见于白血病细胞；巨细胞和淋巴细胞堆集形成肉芽肿；嗜脂细胞（泡沫细胞）。④无形态的沉淀和结晶，其性质需通过化学和物理方法鉴定。

肾间质损害常伴有不同程度的肾小管受累，小管基底膜增厚、破裂，扁平上皮细胞萎缩，与基底膜分离。小管有丝分裂，小管腔增宽，可见蛋白和细胞管型，以白细胞管型为主。

急性损害表现为肾间质水肿和细胞浸润，而无肾血管和小球的损害；若早期诊断治疗，病变可完全消退，无疤痕形成。陈旧性损害为慢性，有广泛间质纤维化。肾小球和肾血管周围硬化，病理演变的速度随病人不同而异。如去除病因，可减缓间质损害的速度。

2．临床表现：急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis, AIN）表现为突然出现的急性肾功能衰竭（ARF）。患者多无少尿、无高血压，常伴尿钠排泄增加和代谢性酸中毒。因无明显尿量减少，故临床常疏忽ARF诊断。慢性间质性肾炎(CIN)可引起肾功能衰竭和髓质功能不全综合征，其表现是不同程度的肾小球滤过率下降，血浆尿素氮和肌酐升高，肾小管功能异常，以远端小管受累为主。尿液酸化功能和浓缩功能障碍，失盐性肾炎。由于尿钠排泄增加，故高血压并不十分常见，很少发生严重高血压。亦可累及近端小管，肾性糖尿，尿碳酸氢盐丢失增多。

尿液检查24小时尿蛋白多少于1g，b2微球蛋白，尿视黄醇结合蛋白，N-乙酰-β-葡萄糖苷转移酶增高，尿电解质排泄增加。尿沉渣检查可见白细胞、少量红细胞和白细胞管型。

超声波和影像学检查包括：①肾脏B型超声波：可了解两侧肾脏大小、部位、形态、泌尿道有无结石、梗阻。

②静脉肾盂造影：意义同前。③同位素扫描：99mTC-DMSA巯基丙醇丁二酸，特别是99mTC-DTPA（二乙三铵五醋酸）同位素扫描有助于了解肾小球滤过率、两侧肾脏各自功能。

（二）各种不同病因所致慢性的间质性肾炎

1. 间质性肾炎伴尿动力学紊乱：

（1）尿路梗阻性间质性肾炎：尿路梗阻分单侧梗阻和双侧梗阻（后者包括独肾尿路梗阻）。①单侧肾盂积水：临床症状隐匿，不易发现。根据肾B超和静脉肾盂造影可作出诊断。静脉肾盂造影表现病侧肾盂肾盏腔增大，输尿管扩张，肾皮质区萎缩变薄。间质纤维化、肾小管萎缩。②双侧完全性尿路梗阻：如双侧肾盂积水。不管何种病因所致，临床表现为ARF、无尿。病理示广泛肾实质细胞坏死。该病一旦作出诊断，应立即手术，去除梗阻。

（2）膀胱输尿管返流性间质性肾病：该病是慢性间质性肾炎的常见病因。当膀胱输尿管返流明显伴高压时，可造成肾脏从乳头到皮质区呈条束状萎缩，纤维疤痕，肾盂肾盏扩张，肾乳头形态变化。病变多位于肾脏上极。临床表现为排尿或膀胱充盈时腰痛，有尿不尽感，解小便短间歇又可排出相当多尿。合并感染时为肾盂肾炎，病变晚期发展至尿毒症。轻度及中度Ⅰ～Ⅲ级返流无需手本治疗，抗生素治疗可使返流消失；重度Ⅳ级返流需做膀胱输尿管返流矫正术。

2. 感染性间质性肾炎:由于细菌、病毒或其它毒素直接侵袭肾脏而引起感染性间质性肾炎,详见AIN段落。

3. 免疫性间质性肾炎：

（1）间质性肾炎伴循环免疫复合物病：本病并非少见，在部分系统性红斑狼疮病人肾组织中，间质损害伴小

管细胞基底膜免疫球蛋白颗粒状沉淀。间质病变常伴弥漫性肾小球肾炎。干燥综合征（SS）主要表现为慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒，高氯血症，肾间质中可见大量淋巴、浆细胞浸润。

（2）药物免疫过敏性AIN：详见AIN。

4. 中毒性间质性肾炎：随着工业的发展和管理加强，重金属中毒所致的小管间质性肾炎已属少见（慢性铅中毒除外），而引起中毒性间质性肾炎的主要原因为药物。

滥用镇痛剂引起的肾脏病是慢性中毒性肾炎的主要原因。根据不同国家，该病引起的尿毒症占5～20％。除间质病变外，肾乳头坏死是镇痛药肾病的主要病理变化。原发病变在直小血管，电镜下出现血小板在直小血管内沉积，基膜增厚，血管栓塞，乳头坏死。坏死的肾乳头可在原位呈部分或完全剥离或脱落，或出现肾乳头钙化现象。X线表现为典型的戒指征或环形影。

本病多见于40岁以上的神经质女性，女性发病率为男性的3～6倍。患者常有慢性风湿病或头痛史，长年服用大量止痛剂。该病起病隐匿，早期多无症状，病情发展出现肾绞痛、肉眼血尿（肾乳头坏死），过筛尿液可见坏死肾乳头组织，晚期出现肾功能衰竭。患者时有上腹痛、胃溃疡，贫血继发于消化道隐性出血和肾功能衰竭。部分患者有冠状动脉功能不足，少数有正铁血红蛋白血症。

该病的诊断取决于病史的询问。累积吸收大于2 kg以上的非那西汀、扑热息痛、阿司匹林、安替匹林，应视为慢性止痛剂中毒。早期发现慢性中毒病人尤为重要。应及时停药，保护肾脏，以避免发生肾乳头坏死和某些泌尿道肿瘤如膀胱癌等。止痛剂对肾脏有毒性作用，非那西汀、扑热息痛已属肯定，有关阿司四林，尚有争论。

其它药物如金属锂、顺氯氨铂、环己亚硝脲（CCNU）等均可引起慢性中毒性间质性肾炎。

5. 代谢性间质性肾炎：有以下不同变化。

（1）高尿酸性间质性肾炎：无尿酸结石的高尿酸血症。肾间质中尿酸结晶沉积，其周围见炎性反应和纤维组织增生。由于尿酸结晶初始沉积于髓质深部，肾穿刺不易发现，有时很难确诊。该病较为隐匿，从肾脏受累发展到严重肾功能衰竭，病理演变十分缓慢。出现高血压、肾功能衰竭前容易漏诊。根据痛风遗传家族史、尿pH酸性、尿尿酸增高有助于诊断。治疗以大量饮水、碱化尿液为主，同时服用尿酸合成抑制剂，如别嘌呤醇。肾功能不全后，应避免使用促使尿酸排泄的药物；高尿酸血症伴尿酸结石的肾脏损害继发于尿路梗阻和感染，治疗以溶石和抗感染为主。

（2）高钙血症：早期肾脏病变主要是髓襻升支、远端肾小管及集合管上皮细胞的变性、坏死与脱落及钙的急性沉淀。慢性长期高血钙可引起钙间质沉积，炎性细胞浸润和纤维化、肾钙化；表现为多饮多尿、消化功能紊乱、脱水以及神经、骨骼病变、代谢性碱中毒。出现肾功能衰竭后，血钙转为正常。对高血钙患者，应尽快使血钙降至正常，并积极寻找高血钙的病因。

（3）低钾血症：长期严重低血钾（轻泻剂病、利尿剂中毒等）引起慢性肾间质损害，主要表现小管上皮细胞内大量空泡变性，以近曲小管为明显。

（4）原发性草酸沉着病和胱氨酸病：为遗传代谢性疾病。临床表现为肾结石、肾功能衰竭。病理示肾间质大量草酸盐和胱氨酸结晶沉积。

6. “浸润性”间质性肾炎：

（1）间质性肉芽肿：间质巨细胞性肉芽肿，巨细胞周围上皮样细胞环绕，主要见于结节病，亦可见于Wegener 肉芽肿病、某些中毒性肾脏病、深部肿瘤、慢性寄生虫感染等。

（2）血液病：恶性血液肿瘤（各种类型淋巴瘤、骨髓瘤、白血病）肾脏浸润，间质组织被大量形态单一的细胞浸润。这些细胞来源于原发肿瘤细胞（母细胞、淋巴细胞、浆细胞）。出现肾功能衰竭为预后不良指标。

7. 其它：

（1）慢性放射性间质性肾炎是由放射线所致的严重并发症。采用腰部放射治疗睾丸癌，可引起放射性间质损害。

（2）遗传因素如遗传性肾炎、髓质囊性病、海绵肾、先天性多囊肾等均可引起间质性肾炎。

（3）巴尔干间质性肾炎（Balkans）发生在巴尔干地区，发病率很高。病人出生时即有肾间质损害，多于40～50岁时死于慢性肾功能衰竭。病因至今不明，可能与真菌毒素有关。

二、AIN的特征

AIN是由多种病因所致、快速出现的ARF。病理上肾间质水肿，炎性细胞浸润，常伴有小管上皮受损和不同程度的细胞坏死。

（一）诊断依据

AIN无特异性临床症状，仅表现ARF，肾小球滤过率下降，血浆尿素氮、肌酐增高。尿量和血压多正常，无