神经内科急症处理-

血流动力学脑梗塞
①病史中有导致全身血压 下降的佐证
②由坐位或卧位变为直立 位使起病 ③病史中反复一过性黑朦
④颈动脉检查发现有高度 狭窄
⑤影像学上发现符合分水 岭梗塞的表现。
治疗
支持治疗 处理急性并发症 血管再通 神经保护治疗 二期预防
治疗(1)：支持疗法
保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发 现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能 纠正者，辅以机械通气。 合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药 ，除非出现下列三种情况：①平均动脉压大于 130mmHg；②出现梗塞后出血；③合并高血压脑病 。三天之后高血压按一般方法处理。
(2)抗凝治疗
① TIA抗凝治疗的2个适应症是： 1）怀疑心源性栓塞（慎用抗凝 治疗）；2）既往大血管狭窄 （慎用抗凝治疗）。
② 慢性心房纤颤者考虑使用华法 令，INR目标值2-3，这种方法 在老年人群更有效。
③ 机械性心瓣膜存在是抗凝治疗 适应症。
④ 对抗凝治疗反应良好的TIA病 因有：颅外颈内动脉内膜剥脱， 严重的颈内动脉狭窄需行内膜 剥脱术，抗磷脂抗体综合征， 脑静脉窦血栓形成
பைடு நூலகம்
诊断：(3)颈内动脉系统还是椎 基底动脉系统
出现下列症状考虑为 颈内动脉系统TIA： 偏身运动障碍；偏身 感觉障碍；单眼一过 性黑蒙；一过性语言 障碍。
出现下列症状考虑为 椎基底动脉系统TIA： 眩晕、平衡障碍、复 视、吞咽困难和构音 不良；交叉性运动障 碍和／或感觉障碍； 猝倒发作。
诊断：4、寻找病因
皮层支梗塞：内小外大 的三角形病灶。
分水岭梗塞：指在大脑 前动脉、中动脉和后动脉
交界区的低密度，多表现 为长条状梗塞。
腔隙性脑梗塞：脑深部 的小圆形病灶，病灶直径 不超过15毫米
脑梗死的分类
动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死
病因诊断
脑栓塞 ①突然起病，症状迅速 达到高峰 ②病史上有风湿性心脏 病或急性心肌梗塞的历 史 ③心电图表明有心房纤 颤 ④颈动脉和主动脉超声 发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑 血流中有过量的栓子存 在。
急性脑血管病
TIA
短暂脑缺血发作
诊断：1、是否为TIA
① 起病突然； ② 脑或视网膜局灶性缺血症状； ③ 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作
14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时； ④ 恢复完全； ⑤ 常反复发作。
诊断：2、鉴别诊断
局灶性癫痫 复杂性偏头痛 晕厥 美尼尔综合征 脑肿瘤 硬膜下血肿 低血糖 低血压
采用的方法有两类：①扩容剂：静脉点 滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。②有 升高血压作用的中药制剂，如参麦合剂 。
病 （4）禁止过度饮酒 （5）治疗血脂异常 （6）颈动脉狭窄的治疗
治疗：2、药物治疗
（1）抗血小板药物
使用抗血小板制剂能预防动 脉粥样硬化所致的血栓性 TIA进一步发展为卒中。
首选阿斯匹林，开始每日 300mg，2周后改为每日 80mg。
出现下列两种情况改为每日 氯吡格雷75mg，或每日抵 克力得250mg：服用阿斯 匹林过程中仍有发作；因 为消化道不良反应，病人 不能耐受治疗。
治疗(3)：重建循环
抗血小板治疗
指征：只要没有血小板功能低下的证据 ，都可以使用抗血小板治疗。 常用抗血小板药物有两种：①阿斯匹林 ：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力 得：每日250毫克。
治疗(3)：重建循环
血液稀释疗法
指征：①红细胞压积(Hct)高于正常；②血液粘 稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。
脑梗塞
脑梗死
诊断
是否脑梗死 时间概况 空间概况 危险因素 病因诊断
时间概况和空间概况
可逆性缺血性神经功能 缺损(RIND)：发病后症状 逐渐好转，在3周内症状 完全消失。
完全性卒中：发病后6 小时内症状达高峰，症状 持续一段时间不变。
进展性卒中：发病后24 小时症状仍不断加重。
动脉主干梗塞：半球大 片状低密度，甚至是整个 半球的低密度。
抗感染：出现下列两种要使用抗生素：①出现感染 的证据，如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍 。 纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖
治疗(2)：处理急性并发症
脑水肿：临床使用脱水药的指征是：①较大病 灶的脑梗塞；②有头痛、呕吐等颅内压增高的 证据；③出现意识障碍。选用的脱水药包括甘 露醇、复方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高 张糖。
治疗(3)：重建循环
抗凝剂
指征：①病史超过6小时，失去溶栓时机；②进展性 卒中；③心源性脑栓塞。
使用的抗凝剂有三类：①普通肝素：用肝素12500单 位，加入5％葡萄糖溶液1000毫升内，静脉点滴，20 滴/分，一般只用1～2天，将凝血酶原时间保持正常 值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之间。②低 分子肝素：每次0.4毫升，每天1～2次，皮下注射。 ③口服抗凝剂：新双香豆素300毫克，华法令3～6毫 克，新抗凝片8毫克，任选其中之一口服，维持剂量 因人而异。
癫痫：出现癫痫后使用抗癫痫药，首选的药物 是丙戊酸钠和卡马西平。
梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处 理；未形成血肿的渗血不用特殊处理
治疗(3)：重建循环
溶栓治疗
指征：①发病不超过6小时；②普通CT 扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍 。
溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～ 200ml生理盐水之中,总量50-250万U。② 组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg 快速静点。
血液稀释的方法有两种：①等容量血液稀释： 将全血从静脉抽出，经分离血细胞后，将血浆 回输给病人，治疗指标是把红细胞压积降低至 33％。②高容量血液稀释：静脉滴注底分子右 旋糖酐，每日500毫升。
治疗(3)：重建循环
提高灌注压
指征：①血压偏低；②影像学上符合分 水岭梗塞；③其他血流动力学障碍的证 据。
（1）颈动脉超声：除外颈动脉病变。 （2）心电图：除外心源性原因。 （3）颈椎影像学检查：除外颈椎病变对椎动 脉的压迫。 （4）凝血及纤溶功能检查。 （5）血脂和血糖检查。 （6）血液流变学检查。
治疗：1、去除危险因素
（1）积极治疗高血压 （2）停止吸烟 （3）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜