神经肌肉促进技术

神经肌肉促进技术
神经肌肉促进技术(neuro-muscular facilitation technique，NFT)，又称神经生理治疗技术（neurophyisological therapy)20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss 技术（又称为PNF技术）。

一．皮肤感觉促进技术：即Rood技术。

利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。

（一）．基本理论基础：
1.利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件
2.有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。

3.循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。

利用个体发育规律促进运动控制能力。

4.利用患者对动作有目的反应，诱导出反复的感觉运动反应，对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅是有目的的反应，也是可重复的。

例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。

（二）．基本技术：
1.Rood技术--皮肤感觉刺激技术：
1.1皮肤感觉易化技术：
触觉刺激—快速擦刷、扣击、敲打、挤压
以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发3～5 s，同时要求患者用力收缩。

如果30 s后仍无反应，则重复刺激2～3次。

轻微触摸用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。

痛觉刺激—针刺、捏挤、拍打产生疼痛感
温度刺激—强冷、热刺激应用冰块擦刷或轻触皮肤３~5 s，可促进肌收缩。

而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。

特殊感觉刺激—快节奏、高频率、高强度声音、光线等，特殊气味。

1.2皮肤感觉抑制技术：
轻扣击、拍打、缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。

轻擦刷、触摸
适宜的温度、强冷在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。

慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激
2.Rood技术-本体感觉刺激：
2.1兴奋手法①快速牵伸肌肉；②轻叩肌肉的肌腱或肌腹；③快速挤压肌腹；④在关节活动范围的末端施加牵伸；⑤牵伸手或足内肌；⑥抗阻收缩；⑦挤压关节。

⑧骨突处加压。

2.2抑制手法①轻柔挤压关节；②持续加压肌腱附着点；③缓
慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；④缓慢转动体位；⑤中等温度，但不能高于体温。

⑥肌肉持续牵伸；⑦远端固定、近端运动，即患者取手膝位保持手膝不动，做躯干前、后、左、右和对角线运动，适用于手足徐动症。

3.利用个体发育规律促进运动的控制能力:
3.1运动控制发育的4个阶段：
①关节的重复运动：由主动肌收缩与拮抗肌抑制完成新生儿四肢的活动。

②远端固定，近端活动婴儿在学会爬行之前，先手脚触地，躯干作前后摆动。

③关节周围肌群共同收缩：固定近端关节，发展远端关节技能。

④技巧动作：近端固定，远端活动行走、爬行、手的使用等。

3.2利用个体发育的8个模式：
①仰卧屈曲模式：仰卧位躯体屈曲，双侧对称，交叉支配。

②转体或滚动模式：同侧上、下肢屈曲，转动或滚动身体。

③俯卧伸展模式：俯卧位颈、躯干、肩、髋、膝伸展，身体中心位于胸10水平，这种姿势最稳定，但在伸肌张力高的病人应避免应用此模式。

④颈肌协同收缩模式:俯卧位能抗重力抬头，促进头部控制.
⑤俯卧屈肘模式:俯卧位，肩前屈，屈肘负重，这是伸展脊柱的模式。

⑥手膝位支撑模式:促进发展下肢与躯干的协同收缩。

⑦站立:先双下肢站立不动，然后，单腿站立，再重心转移。

⑧行走：站立的技巧阶段：支撑、抬腿、摆动、足跟着地等。

二．中枢性促进技术：即Brunnstrom技术。

（一）理论基础：是在患者尚未恢复任何主动活动之前，利用人体发育早期本属于正常的各种非随意运动皮层下反射活动（如共同运动、联合反应等）去引发和诱导出瘫痪肌肉产生收缩反应，以启动运动功能的恢复进程。

再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过度。

（二）基本技术：
常用促进手法：联合反应、共同运动（上肢屈肌运动、下肢伸肌运动）、原始反射（如紧张性颈反射、紧张性迷路反射）、感觉刺激。

1.联合运动与联合反应：
1.1.联合运动(associated movement)：两侧肢体类似的运动，通
常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人），如打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作。

图示：联合运动
1.2.联合反应(associated reaction)：在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。

如脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作。

2.共同运动(synergy)：脑损伤常见的一种肢体异常活动表现
活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。

2.1.上肢共同运动：
2.1.1上肢屈肌共同运动： 2.1.2 上肢伸展共同运动：
肩胛骨内收(回缩)、上提肩胛骨前伸
肩关节后伸、外展、外旋肩关节内收、内旋
肘关节屈曲肘关节伸
前臂旋后前臂旋前
腕和手指屈曲腕和手常为伸腕、屈指
如同手抓同侧腋窝前的动作如同坐位时手伸向两膝之间的动作
图示：上肢屈肌和伸肌共同运动 2.2下肢共同运动:
2.2.1下肢伸展共同运动:
髋关节内收、内旋
膝关节伸
踝跖屈、内翻2.2.2下肢屈曲共同运动
髋关节屈曲、外展、外旋
膝关节屈曲
踝跖屈、内翻
3.原始反射：出生后就具备的运动反射(正常)，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失，脑部受损后再次出现，成为病理性反射。

3.1联合反应：
同侧伸屈反射：
刺激上肢近端伸肌能引起同侧下肢伸肌收缩；
刺激上肢近端屈肌可引起同侧下肢屈曲反射；
交叉伸屈反射：
肢体近端伸肌受刺激,该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩；
刺激屈肌引起同侧和对侧肢体屈肌收缩；
当屈肌协同抑制不足时，刺激髋或膝的屈肌不仅可以使身体同侧屈肌收缩加强，也使对侧髋、膝伸肌收缩加强。

3.2紧张性颈反射：颈部关节和肌肉受到牵拉
3.2.1对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)：当颈后伸（抬头）时，两上肢伸展，两下肢屈曲
颈前屈（低头）时，两上肢屈曲，两下肢伸展
3.2.2非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR)：头向一侧偏时，同侧伸肌收缩，对侧屈肌收缩，即拉弓反射。

3.3 紧张性迷路反射(tonic labyrithine reflex)：又称前庭反射。

头部在空间位置的变化所引起。

仰卧位时伸肌张力增高，四肢容易伸展；
俯卧位时屈肌张力增高，四肢容易屈曲。

人体反射与调控水平（一）
人体反射与调控水平（二）
三．神经发育促进技术：即Bobath技术。

按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现。

抑制异常的反射和运动模式的出现，以恢复人体的协调运动功能。

（一）基础理论：
1.主张按照正常个体发育的顺序，利用正常的感觉反馈输入诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。

2.先掌握基本的姿势与运动模式（pattern），逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。

3.重视技巧性动作的掌握：包括技巧性动作的基础（姿势控制、调正反应、平衡反应、保护性反应）和基本技巧（中线对称、直立反应、
躯干旋转）
4.重视整体治疗：把病人作为一个整体，鼓励病人积极参与治疗，去体会和掌握运动时的感觉，而不是运动时的动作本身。

（二）基本技术：
1.控制关键点(key point)：人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。

通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。

人体关键点部位：中部关键点：头部、躯干、胸骨中下段；
近端关键点：上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；
远端关键点：上肢的拇指，下肢的拇趾。

2.维持正常的姿势控制：包括反射性抑制模式使异常模式受到抑制和对抗异常姿势和痉挛的体位。

2.1反射性抑制：
头抬高过伸：诱发伸肌张力增加，抑制屈肌紧张；
头屈曲：诱发屈肌张力增加，抑制伸肌紧张；
肢体内旋：诱发肢体屈曲，抑制肢体伸展；
肢体外旋：诱发肢体伸展，抑制肢体屈曲；
上臂举过头：抑制屈肌张力，促进髋关节与躯干伸展；
屈髋膝及髋外展：抑制躯干、头和肢体的伸肌紧张；
肩带与骨盆之间的旋转：抑制高张力的屈、伸肌。

2.2对抗异常姿势和痉挛的体位：
脑瘫常用抑制性体位：矫正肌张力过高引起的异常姿势（角弓反张等）；
偏瘫常用抑制性体位：抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛。

偏瘫患者常用的抑制性体位
3.诱发出正常的还原反射和平衡反射，抑制原始的运动模式。

3.1调正反射：指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置、头部对躯干位置、四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应。

根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反射分为以下四类：
（1）发自颈部，作用于躯干：由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。

（2）发自迷路，作用于头部：当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作。

（3）发自躯干，作用于颈部：其反应为上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线。

（4）发自眼睛，作用于头部：当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的刺激，而将头部保持正确位置。

3.2平衡反应:当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自主运动，以恢复重心到原有稳定状态。

类似于3级平衡中的第3级平衡。

4.遵循神经发育的规律设置训练程序：根据婴幼儿发育的规律
和运动活动的特点。

训练程序：
头抬起—肘支撑—卧位转体翻身—手支撑—坐位—坐位平衡—坐卧
转换—跪位—立位—立位平衡—坐立转换—行走。

5.感觉刺激法：如加压或负重、防置及保持、轻推等。

Bobath基本方法总结：抑制过强的肌肉收缩导致的异常姿势；矫正错误的运动模式；诱导出人体正常的翻正反射；按人类动作发育的规律逐渐引出不同体位下的平衡反应。

四．本体神经肌肉促进技术：即PNF技术。

通过刺激人体本体感受器，来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。

（一）理论基础：
1.Sherrington 的神经生理学理论基础：
外周本体感觉等输入信号影响脊髓运动神经元的兴奋性。

凡是引起运动神经元发放冲动的感觉刺激，使与该运动神经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态—易化作用；使已经处于兴奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到阈下兴奋状态的刺激—抑制作用。

大脑支配肌群的运动非单一肌肉收缩，由组合运动模式（螺旋或对角运动）组成，只有整个肌群的协同运动，增加本体感觉信息的传入，可以增强对运动神经元的刺激，提高其兴奋性。

2.PNF的解剖学基础：
螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后阶段，所有角线模式中总有旋转的成分，旋转是肢体正常功能不可缺少（洗脸，梳头，吃饭，行走）。

对角线运动都越过中线，利于身体双侧运动的发展。

（二）基本技术：在组合性活动模式中加强对本体感觉的刺激：强调多关节、多轴位的螺旋对角线运动模式，采用 PNF基础促进手法，通过不同治疗技术的应用，以达到最佳本体感觉刺激效果，可通过被动、助力或主动活动完成。

1.治疗原则：
①充分调动人体运动发育内在潜能；
②遵循运动功能发育顺序；
③利用反射调整各种活动（早期和成熟期）；
④人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走）；
⑤正常运动具有规律性的程序（如由坐到站），但各步之间可以相互交叉重叠；
⑥在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的刺激（如视、听、触觉刺激）；
⑦强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗效果；
⑧正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相互平衡与协调收缩完成；
⑨运动行为的发育表现为运动和姿势总体模式的规律性程序，包含在综合性活动中，总体活动模式的发展包括：对称—不对称—反转—单侧—对侧—斜线反转；
⑩完成每个功能活动都有目标性，而目标的完成常由一些方向相反的动作组成（如进食动作、坐站动作），均由组合运动群来实现目标，组合运动群即是多关节、多轴位的综合活动。

把组合活动模式贯穿在日常生活训练中进行。

2.PNF的基本促进手法：
手接触
抗阻与扩散
言语和视觉提示
牵张与挤压
时间顺序
保持：维持关节在收缩终点10秒钟；促进和保持肌肉的兴奋性,为关节活动奠定基础
收缩与放松：采用等长、等张收缩（向心、离心）使肌收缩，放松痉挛肌肉
3.PNF常用治疗技术：
节律性启动
节律性稳定
反复收缩
保持-放松
收缩-放松
保持-放松-主动活动
慢反转
慢反转-保持
慢反转-保持-放松
PNF技术在操作时注意如下要求：
1、注意完成活动的关键部位（关键轴），躯干活动，关键轴是头颈，上肢活动关键轴是肩关节，下肢活动关键轴是髋关节；
2、重视旋转动作的完成，进一步加强对本体感觉的刺激；
3、活动前诸肌群应处在原始初长度，以利于充分活动和牵拉；
4、所有的动作均由相反方向的运动组成（伸和屈）；
5、螺旋性对角线活动必须通过中线；
6、在动作的开始和结束时加强肌腱的牵拉和关节的挤压，也能加强本体感觉的刺激；
7、活动的完成可借助被动、助力、主动和抗阻方式进行，以完成最大活动范围；
8、指令清楚到位。