电解质紊乱治疗基本规律

实战篇
病例一
诊断不恰当
治疗不合理
心肌
女,42岁,有冠心病及COPD病史,长期低钠饮食,逐渐出现乏力、纳差,活动后 呼吸困难,伴轻咳、少量白痰。 血液化验:血红蛋白和白细胞正常,血小板44万/mm3;血白蛋白22g/L。 血:Na+118mmo/L、K+2.6mmol/L、Cl-84mo/L、HCO3-31mmo/L 动脉血气:pH7.37、PaO265mmHg、PaCO253mmHg、HCO3-30mmo/L, 抗生素？ 胸片无明显异常; 电解质紊乱 计算公式？ 诊断:①COPD(缓解期)、呼吸衰竭、电解质紊乱,②冠心病。 出入量？ 治疗：抗生素、气道扩张剂，糖盐水500ml+10%氯化钾10ml+10%氯化钠 10ml ivgtt,qd;5%糖水500ml+10%氯化钾10ml+10%氯化钠10ml,ivgtt,qd;白蛋 白10g,ivgtt,qd等治疗。补液量3000ml/d。 3天后神志变模糊伴全身水肿加重 慢性缺钠性低钠血症 复查血Na+114mmol/L、K+2.8mmU/L、Cl-75mmo/L、HCO3-35mmol/L, 慢性低钾血症合并转移性低钠血症 血气分析PaCO2 120mmHg,PaO2 62mmHg,pH7.20、HCO3-38mmol/L。 稀释性低钠血症 应给予气管插管机械通气,但家属拒绝,故加用经面罩无创正压通气、呼吸 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 兴奋剂、补高渗盐水和氯化钾 .......
注意：
• 速度：24小时均匀输入，血钠升高速度以每小时12mmol/L为宜 • 心功能不全或明显稀释性低钠时，补钠量可适当减少， 纠正时间也相应延长 • 10%NaCl 20-40ml+NS或5%GNS 500ml IVGTT 浓度一般不需超过2%（理论上可达3%） 同时口服10% NaCl 30-40ml/日
部位 细胞外液 细胞内液 骨骼 合计 占总钠％ 44 9 47 100 90 g 39.6 8.1 42.3 MEq 1,721 352 1,839 3,912 可交换钠(％) 100 100 45 可交换钠(mEq) 全部 全部 827 2900
钾离子代谢紊乱
钾离子的正常代谢
• 钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，约占阳离子总 量的98% • 摄入：饮食和胃肠道分泌液，从胃肠道进入体内. 消化液的含钾量非常大，消化液的丢失和饮食不 佳是发生低钾的最常见原因. 排出：以肾脏排出为主，也可从粪便、汗液排出 机体调节钾离子有2个环节：一是细胞内外的转运：血液 中的钾80%进入细胞内，但速度慢，约15小时才能达到 平衡；二是通过肾脏的分泌和重吸收
低钾血症
分型
• 急性失钾性低钾血症 • 慢性失钾性低钾血症 • 转移性低钾血症 • 稀释性低钾血症
急性失钾性低钾血症
治疗
• 去除致病因素，恢复正常饮食 • 补钾：补钾量（mmol/L）=（4.2-实测值）×体重（Kg） ×0.6+继续丢失量+生理需要量 第一天补充2/3，次日补充1/3；常用5%GS 500ml+10%KCl 15ml 控制速度，先快后慢，均匀输入 血钾浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日 • 口服保钾利尿剂 • 方法：以口服为主，轻、中、重分别补钾3、6、9g
高钠血症
分型
• 急性高钠性高钠血症
• 慢性高钠性高钠血症 • 急性浓缩性高钠血症 • 慢性浓缩性高钠血症 • 转移性高钠血症
急性高钠性高钠血症
原因
含钠物质补充过多 严重组织、器官损伤，出汗和呼吸道水分排出较多 应激状态：醛固酮分泌增多，钠、水潴留 高血糖：产生渗透性利尿 颅脑损伤、脑血管意外、垂体肿瘤：下丘脑和垂体激素
脱水
临床上根据血清钠浓度的高低，将脱水分为：等渗性脱
水、低渗性脱水、高渗性脱水
不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结果
不同
尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有效
血容量不足的有效指标
治疗
补液总量=已丢失的液体量+每日生理需要量（约1500ml）
+当日额外丢失量
失水常伴有血钠升高
低钠血症常同时伴有低钾，需优先补钾
慢性失钠性低钠血症
发病速度较慢，程度较轻
慢性缺钠患者，钠丢失量大。除细胞内钠丢失 外，骨骼钠也被动用 补钠量：按以上公式计算，结果×2倍
慢性缺钠，机体有一定的适应和代偿，补钠速 度不宜快，时间要长
急性稀释性低钠血症
多为医源性，以预防为主 禁水常忽略食物中水的摄入、胃肠道营养液、牛奶等 补钠：以口服为主，静脉补充应严格控制速度，高渗氯 化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态，减轻细胞水肿 利尿：选择速尿等髓襻利尿剂，甘露醇等渗透性利尿剂 超滤组织间液，使血容量增加，可暂时加重稀释性低钠 血症，应慎用。
分泌异常
治疗
• 利尿：髓襻利尿剂 • 限钠 • 补水：口服、鼻饲最安全，也可用5%GS • 血透 血钠浓度下降速度：每小时1-2mmol/L
急性浓缩性高钠血症
实质上是高渗性脱水
• 口服补液或静脉补充5%GS • 低血容量休克时，快速给予胶体和等张电解质溶液。第1 小时补充1000—2000ml • 先快后慢，观察周围循环状况：血压、脉搏、尿量
有效循环血容量 不低
无症状性 低钠血症
肾性或肾性相关性 失钠性低钠血症
醛固酮过少性 失钠性低钠血症
急性失钠性低钠血症
急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致临 床症状，表现为血容量不足或神经-精神症状，应迅速恢 复血容量和血浆渗透压 补钠量（mmol）=（142-实测值）×体重（kg） × 0.2+ 继续丢失量 生理盐水500ml——77mmol/L氯化钠 先给2/3，根据电解质情况，酌情补充
• 利尿剂致钠排出增加
• 摄入减少 • 水潴留
• 肾小管保钠作用减弱，钠、氯排出增加
• 机械通气后迅速纠正呼酸，pH值升高，钾离子下降，导 致钠泵活性降低，血钠下降。故低钾血症、低钠血症常 同时存在。
处置要点
低钾血症合并轻度低钠血症：只需补钾
低钾血症合并中度低钠血症：以补钾为主，少量补钠
低钾血症合并严重低钠血症：钠、钾同时补充，以补钾
低钠血症
有七种类型：
急性失钠性低钠血症
慢性失钠性低钠血症 急性稀释性低钠血症 慢性稀释性低钠血症 转移性低钠血症
无症状性低钠血症
假性低钠血症
低钠血症的分类
低钠血症
血渗透压 正常 低
假性低钠血症 血糖或其他粒子浓度过高 低
细胞外液容量
不低
尿钠 低 <10mmol/L 非肾性或非肾性相关性 失钠性低钠血症 高 >20mmol/L 尿钾 低 稀释性 低钠血症
为主
单纯低钠血症、血钾正常低限水平：补钠的同时补钾
低钠合并高钾：补钠后血钾会下降
顽固性低钠血症
在慢性呼衰患者中，部分患者按细胞外液的缺钠量补充
氯化钠，仍无法补足，称“顽固性低钠血症” 骨骼钠、细胞内液钠丢失 肾小管代偿性排氯增加、保钠作用减弱，导致治疗效果 降低 采用加倍量补充可基本恢复至正常低限水平 补钠量（mmol/L）=（142-实测值）×体重（Kg） ×0.2 ×2 第一天补Βιβλιοθήκη Baidu2/3，次日补充1/3
低氯血症 慢性低镁、低磷血症
隐匿性肾小管损伤
治疗方案调整
• 钾钠同补，钾>钠 • 氯转移,辅以谷氨酸钠\谷氨酸钾\门冬氨酸钾 • 补钾:(4.2-2.8)*55*0.6=46.2mmol~3.5g~7g • 补钠: • (142-114)*55*0.2*2=616mmol~36g • (142-114)*55*0.6*0.7=646mmol~38g~25g • 适当补镁,补磷 • 补钾时避免高糖及高钠补充 • 补充白蛋白20g/d,补利结合
转移性低钠血症需要纠正导致低钠血症的原发因素，而
不是补钠
假性低钠血症是血浆中一些固体物质增加，单位血浆中 水的含量减少，导致钠浓度下降。常见于高脂血症、高 球蛋白血症，无需补钠 无症状性低钠血症主要见于正常妊娠和慢性消耗性疾病
等，一般无需处理
慢性失钠性低钠血症
COPD合并高碳酸血症，低钠原因：
所需补液量=原体重×0.6 ×（1-140mmol/L÷所测血
钠浓度）
注意事项
头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2，血钠浓度下
降不超过15mmol/L，即每小时下降≤2mmol/L。
有低血容量休克时，应首先同时给予胶体和等张电解质
溶液。
脱水不仅是水的丢失，也包括电解质的丢失，因此纠正 脱水和纠正电解质紊乱同时进行。
有效循环血容量不足的判断
尿量 血压 皮肤改变 脉搏 中心静脉压
钠离子代谢紊乱
钠离子的正常代谢
钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠量 约为60mol 分布：约有44%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼， 骨骼中的钠一部分可交换，一部分不可交换。总体可交 换钠在70%以上 来源：饮食摄入和消化道分泌液的重吸收，钠在肠道的 吸收相当完全 肾脏具有强大的调节钠离子代谢的能力，但有一定的时 间滞后性，一般48小时后才达到高峰
• 慢性钾增多性高钾血症，机体有一定的适应和代偿，治 疗时应使血钾水平逐渐下降，否则可能使细胞内外的离 子梯度加大，加重临床症状 • 浓缩性高钾血症是血液浓缩（脱水）所致，治疗原则是 迅速增加补液量 • COPD呼衰合并高钾血症，主要是转移性高钾血症，但多 存在细胞内缺钾，治疗不当易发生低钾血症 • 高钾血症合并低钠血症：实质上是低钠血症导致钠泵活 性减弱，钾离子向细胞外转移。治疗核心是补钠
不论何种类型的脱水，都可能因为脱水而尿少，甚至并
发肾功能不全，因此补液初期不宜使用含钾溶液；当尿
量≥30ml/H，根据血钾结果酌情补充。 不同类型的脱水应选用不同的溶液：低渗性脱水补充等 渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液；等渗性脱水在补充生 理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液；高渗性脱水应选
用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。
治疗
• 预防 • PaCO2缓慢下降 pH上升0.1，血钾浓度下降0.1mmol/L • 补钾：呼酸，钾浓度中等水平时，即可补钾
高钾血症
分型
• 急性钾增多性高钾血症 • 慢性钾增多性高钾血症 • 转移性高钾血症 • 浓缩性高钾血症
主要原因
入量增多 排出减少 分布异常
• 各种情况的高钾血症都应严格控制饮食，同时通过静脉
慢性失钾性低钾血症
治疗
• 补钾速度无需过快，每日升高0.2-0.4mmol即可 • 中重度低钾血症应避免钠的摄入
• 钾浓度正常后应继续补钾1周左右，甚至更长
• 常伴有低镁血症，需同时补充镁离子
慢性高碳酸血症伴低钾血症
原因
• 钾摄入减少 • 肾脏保钾功能差+利尿 • 肾功能代偿性排氯增多、排钾增多 • 钾转移：呼衰纠正后，pH值上升，钾转移至细胞内
补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失量 应注意继续丢失的性质，生理需要量不低于1500ml/日， 以水或葡萄糖为主。 补液原则为先快后慢，补液同时需密切观察周围循环状 况，如血压、脉搏、尿量等。 胃肠道补液是最安全有效的方法，能口服者尽量口服， 不能口服应尽早予胃管鼻饲，口服补液原则与静脉补液 相同。
电解质紊乱
基本规律及病例分享
无锡市第二人民医院急诊科 曹赋韬
困惑？
缺什么，补什么；多什么，减什么 经验性治疗，应该补多少？怎么补？
单一电解质紊乱？复合电解质紊乱！纠哪个？ 代偿性电解质紊乱应该干预么？
水---电紊乱，水？电？ 肾功能？肾小管功能？
...........
水代谢紊乱
水的正常代谢
细胞内液含水量约占体重的40%，细胞外液约占20%；水 平衡紊乱主要是指细胞外液的变化 水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体内 水的生理功能：调节体温、溶解作用、运输物质、促进 化学反应、润滑、营养 水的摄入：食物和饮料、内生水 水的排出：肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、 肠道(150ml/日)
给予足够的热量和氨基酸，保持正氮平衡
• 治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本措
施
急性钾增多性高钾血症
治疗应采取综合措施
• 1)
2) 3) • 1) 2) • •
对抗钾对心肌的毒性作用 钙盐的应用：心律不齐时，10%葡萄糖酸钙10-20ml静注；可维 持30-60min；最多2次；已用或拟用洋地黄者要限制使用。 钠盐：高渗盐水 抗心律失常药物 促进钾进入细胞内 5%NaHCO3 100ml 静滴 极化液：10%GS+胰岛素 3-4：1 促进钾排出：利尿剂、血透 控制钾摄入：严格控制饮食，静脉补充热量和氨基酸