昏迷病人的护理与评估

昏迷是最严重的意识障碍。
•浅昏迷(slight coma): – 随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应， 仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对 光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。 •中度昏迷(middle coma): – 对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防 御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血 压有变化。大小便潴留或失禁。 •深昏迷(deep coma): – 全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失， 呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。
护理评估:判断意识障碍程度
• 嗜睡(somnolence): – 持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回 答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。 • 意识模糊(confusion): – 病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语 言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精 神错乱、谵语。 • 昏睡(stupor): – 病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺 激停止立刻又沉睡。回答问题困难。 • 昏迷(coma):是最严重的意识障碍。
Glasgow昏迷分级(GCS)
运动反应 观察项目 分 言语反应 评 观察项目 睁眼反应 评分 观察项目 评分
能按指令运动肢体 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 异常屈曲反应 3 异常伸直反应 2 无反应 1
正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1
正常 对言语有反应 对刺痛有反应 无反应
护理评估:实验室检查
• 常规检查:
– 血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血 清酶、肝肾功、血气分析。
• 特殊检查:
– 心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT 、MRI、 X线脑血管造影
护理评估:鉴别诊断
• 晕厥:短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。 • 癔症性昏睡:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。 • 木僵状态(stupor state):见于精神分裂症，无意识障碍， 但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、 不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神 经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。
•维持水电解质酸碱平衡:
– 定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。
昏迷急救护理:对症处理
• 消除脑水肿:最常用20%甘露醇，快速静滴。 • 促进脑功能恢复:胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂 (ATP、CoA、CytC和大量VitC等)。 • 保持有效的低温冬眠疗效:
– 冬眠合剂:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg – 有效标志:镇静好、呼之能应、物理降温无御寒反应， 体温控制在预定范围。 – 头部深低温28℃、全身浅低温，肛温33℃。 – 降温要求:早、低、足、稳、缓。
护理评估:生命体征的观察
•气味:
– 乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。 有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。
•瞳孔:
– 双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小 见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕 切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。
•眼底:
– 视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑 病。
4 3 2 1
• 三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分 为深度昏迷。
护理评估:生命体征的观察
• 体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过 低提示休克、冻伤或镇静药过量。 • 脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提 示颅内压增高或心梗、传阻。 • 呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快 见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害 引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中脑下部和桥脑上 部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共 济失调性或点头呼吸。 • 血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、 脱水、休克、心梗或深昏迷。
两勇士追歹徒受重伤昏迷
昏迷急救护理
•救护原则:
– 迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。
•密切观察病情变化:
– 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。
•保持呼吸道通畅:
– 呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸 痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，加压吸氧。 呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止应人工呼吸或机 械通气。
季一氧化碳中毒、夏季中暑。
• 既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿
病、高血压及癫痫史等。
• 发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想
到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、 敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。
• 心理状况:思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。
• 6.张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在 口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执 行无菌操作。 • 7.长期卧床容易发生坠积性肺炎，应随时观察患 者体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化，发 现异常及时与医生联系或采取相应措施。 • 8.保持皮肤清洁，预防褥疮的发生，保持皮肤清 洁干燥。 • 9.应注意防止患者营养不良，做好鼻饲护理。
昏迷急救护理
•病因治疗:
– 颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药物中毒应洗胃 和输液并用有效药对抗、CO中毒应脱离现场并吸氧、 颅内感染用有效抗生素、低血糖用高渗糖，高血糖用胰 岛素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液体入量＜ 3000ml/d以免脑水肿。
•预防并发症:
– 口腔护理预防真菌感染；翻身拍背、湿化气道预防吸入 性肺炎；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；留 置尿管以防泌尿系感染。
病因
• 颅内病变:
– 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 – 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、 脑型疟疾、癫痫
• 全身性病变:
– 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 – 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖 尿病酮症酸中毒 – 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 – 中毒如农药中毒、药物中毒 – 物理性损害如中暑、淹溺、触电
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昏迷
• 昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮 质下网状结构功能高度抑制的结果。
– 意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病 理状态。 – 意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应 的状态。
• 昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失，并出现病理 反射活动。 • 意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。
护理评估:生命体征的观察
•脑膜刺激征: – 包括颈强直、Kernig和Babinski征等。见于蛛网膜下腔 出血、脑膜炎。 •皮肤粘膜: – 紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫 血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。 •运动功能: – 偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外 囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机 磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏 迷或代谢性脑病。
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护理评估:收集病史
• 昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性 • 伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅
脑外伤和占位病变。
• 发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬
基础护理
• 1.密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢 体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。详细记录，随时 分析，及时通知医生并及时处理。 • 2.确保呼吸道通畅，患者取平卧位，肩下垫高并使颈 部伸展，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入医学教育|网搜集 整理呼吸道。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发 生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。 • 3.对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防 止泌尿系感染及褥疮的发生。 • 4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意， 可提供便器。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂 保护性润滑油，并保持床铺干净平整。 • 5.预防呼吸道感染，去除假牙，每日清洁口腔2次， 口腔溃疡可涂溃疡膏：或锡类散。
• 闭锁综合征(locked-in syndrome):和木僵相似保留意识 或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但 不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹 侧病变累及皮质脊髓束所致。
病例分析
• 瘳××，男，37 岁。 • 主诉:头部外伤至今昏迷不醒4月 • 现病史:患者于2015年1月23日意外被车撞伤，被巡警发 现后经肥东县医院局部处理后转合肥市第一人民医院。左 额颞叶出血80cc。目前意识尚未恢复，时有双上肢不自 主活动，双足趾不自主运动。鼻饲，不能进食水，不能自 行排尿，留置尿管 • 神经系统检查:四肢肌张力高，双下肢踝挛(+)，病理反射 (+)，右上肢肌力IV度，右下肌力Ⅱ度。左上肌力Ⅲ度， 左下肌力II度 • 诊断:颅脑外伤后遗症—植物人状态