单膜血浆置换联合高容量血液滤过治疗横纹肌溶解症病人的护理解读

单膜血浆置换联合高容量血液滤过治疗横纹肌溶解
症病人的护理
【关键词】连续性血液净化;横纹肌溶解症;护理
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是指由各种原因引起骨骼肌的急性破坏和溶解，从而导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍以及急性肾衰竭等一系列病变的综合征，内环境紊乱是其根本的病理生理改变，继而导致的脏器功能衰竭是病人的主要死亡原因[1]。

有资料显示，横纹肌溶解症致急性肾衰竭的发生率为15%～33 %[2]。

血液净化疗法可以有效治疗横纹肌溶解症所致的急性肾衰竭，由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿，不能通过透
析膜，但可以通过血浆置换和血液滤过清除[3]。

2006年6月—2011年5月我院收治3例横纹肌溶解症并发多器官功能衰竭病人，经采用单膜血浆置换(plasma exchange，PE)联合高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)治疗及病人所在病区的综合、对症治疗，3例病人均治愈。

单膜PE联合HVHF治疗过程的监护不同于一般透析过程，对护士的技术要求高，现将护理总结如下。

1 病例介绍
[例1] 病人，女，31岁，因服用“曲美减肥药”后左下肢疼痛，呈酸胀、麻木感，在当地治疗无效转我院，临床诊断为肺部感染、感染性休克、横纹肌溶解症、多器官功能衰竭。

[例2] 病人，男，55岁，因在家摔倒后出现腹泻、腹胀、恶心、呕吐入院，临床诊断为：急性肾衰竭、肺部感染、急性胰腺炎、横纹肌溶解症。

[例3] 病人，男，21岁，因在学校5 000 m长跑中突然昏迷入院，临床诊断为急性肾功能不全、急性肝功能衰竭、急性心肌缺血、弥散性血管内凝血(DIC)、横纹肌溶解症。

3例病人均在常规治疗和对症支持治疗基础上加用单膜PE联合HVHF治
疗，治疗顺序：开始PE治疗2 h～3 h后紧接着HVHF治疗12 h，间隔9 h～10 h洗脱期，病情稳定后改为单纯HVHF治疗，每天治疗时间为12 h～24 h，置换液流量6 L/h;治疗器材：PE使用单泵MP300、血浆分离器OP08W ;HVHF使用贝朗机器、APF(AEF)10S滤器。

3例病人经过1次～3次的单膜PE联合HVHF治疗
后，肌酸磷酸激酶、肌红蛋白等血液指标均下降;又经过9次～26次单纯HVHF 治疗及病人所在病区继续综合、对症治疗，3例病人均治愈。

2 血液净化过程的护理
2.1 血管通路的护理
3例病人呼吸机机械通气维持呼吸，故均行股静脉单针双腔导管安置术。

①病人均应用大量激素治疗，极易发生感染。

因此无论安置术还是透析操作中均应严格遵守无菌操作原则;每次透析开始或结束时，导管口用碘伏充分消毒，尽量缩短暴露时间;每次透析后封闭导管前先用生理盐水冲净导管，再用抗生素+稀肝素盐水封管。

②病人的凝血功能异常，透析中应严格控制抗凝剂用量，每次透析前打开导管后要把导管中的肝素和血液抽净，再用生理盐水冲净导管，确保导管不再有原无效腔中的肝素残留。

③病人因肢体疼痛、麻木，对导管部位肿胀、疼痛不敏感。

因此，在透析中或透析间期应加强对导管部位的观察，有肿胀、渗血及时处理。

1例女病人双下肢异常肿胀、腹股沟处渗液，透析中2 h更换纱布1次，每次更换时都将导管出口处用碘伏擦洗干净。

④病人意识不清、躁动以及护士帮病人翻身时都可能使导管扭曲、脱落，故应加强导管的固定并注意观察，尤其透析间期要交代病区护士班班交接，保证导管通畅。

2.2 血浆置换过程的护理
3例病人血清肌酸磷酸肌酶、肌红蛋白均明显增高，尿呈黄褐色，有肌溶
解症状。

PE可以去除血液中除有形成分外的所有物质，肌红蛋白酸性代谢物、血钾、磷、镁都在其列，短期内可降低血浆成分的65%，使血液中肌红蛋白及
其他致病因子迅速降低，治疗过程中及时补充正常人血浆或人体白蛋白，可改善内环境，减轻肾脏负担，有利于肾脏功能恢复[4]。

①准备好所有血浆置换用的物品、药品，由血液净化中心带至病人床边;检查血浆分离器外包装消毒失效期，按无菌操作要求连接管道;用生理盐水1 500 mL,20%肝素盐水1 500 mL将血浆分离器膜内膜外充分冲洗、浸泡，预冲整个管道排尽空气。

由于置换过程中有大量置换液输入，血泵和输液泵必须具有空气监测装置，防止空气栓塞。

②置换过程中控制血泵速度在100 mL/min～150 mL/min，血流量不足将加速分离器及血路管道凝血;严密监测静脉压，控制静脉压不超过100 mmHg(1
mmHg=0.133 kPa)，置换中静脉压骤高，血浆颜色改变，在确保血路管无受压、屈曲时检查静脉壶有无凝血，这时分两种情况：如果血浆呈酒红色，则可能是红细胞挤出分离器膜外，用生理盐水冲洗排除凝血栓子后血浆色可恢复正常;如果血浆呈鲜红色，则是分离器破膜失功能，需更换分离器继续完成治疗。

③观察病人的生命体征，尤其是血压的变化，如果出现血压过低，需加快置换液中胶体的补充速度，减少血浆滤出速度。

观察病人有无变态反应，因为大量血液制品进入人体，体内会产生免疫反应，引起面部潮红、荨麻疹、喉头堵塞感等症状，可在置换开始时使用地塞米松和葡萄糖酸钙等预防变态反应。

观察病人有无手足抽搐现象，因为体内大量钙离子丢失，置换液又多是低钙制品，病人易产生低钙抽搐，如果病人出现口唇发麻，可使用10%葡萄糖酸钙静脉注射，
症状严重者应停止置换。

④单泵的体外循环没有血液加温装置，加强病人保暖措施，将所有置换液置37 ℃恒温箱加温。

如果病区无恒温箱设备，护士可用
温度计测试水温，并将血液管路与温水(37 ℃)接触，提高血液温度。

⑤3例病人凝血功能均差，抗凝剂用至最小量，为防止凝血需用生理盐水冲洗管道，但病人肾功能低下，冲洗管道时须注意有无肺水肿征象。

3例病人均在PE后行HVHF维持体内液体平衡。

2.3 HVHF过程的护理
在血浆置换之后行HVHF可以通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分子溶质的对流清除作用并去除血浆置换中多余的冲洗液。

HVHF与传统的连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)治疗比较，在感染性休克及多器官衰竭的治疗中能明显改善血流动力学状态，减少正性肌力药物的用量，同时能够清除可溶性炎症介质，下调炎症反应[5]。

2.3.1 生命体征的监护
心电监护仪持续监测病人的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察病人意识的变化，如有监护仪显示的参数发生变化，护士应立即对病人的病情进行重新评估，通知医生对治疗方案加以调整。

2.3.2 液体的管理
保持液体出入量平衡在HVHF的治疗中至关重要。

本组病人身上有多根引流管，故液体的输入和病人临床有效容量的准确测定很大程度上依赖于透析护士，如果液体输入和容量平衡控制不当，可引起严重的并发症，甚至导致病人死亡。

液体管理主要依据是病人血压和中心静脉压。

2.3.3 血电解质及血气的监测
2 h监测1次病人的血生化、血气分析等指标，确保所有泵入液体部分按正确的、与置换液相匹配的速度输入，严格遵医嘱配制置换液，在加入钾、钠、钙、镁等电解质时，应经2人校对并在置换液袋上明确标识，避免造成医源性内环境紊乱。

3例病人在HVHF过程中出现多次血钾
2.3.4 出血的预防和监测
体外循环中抗凝剂的应用可使出血危险明显增加。

因此，加强对病人各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法，对避免由此引起的严重出血并发症非常重要。

本组病人有使用无肝素透析，15 min～20 min用生理盐水冲洗血液管路和滤器1次。

2.3.5 预防感染
血液的体外循环本身可成为细菌感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口、留置双腔导管等均是细菌入侵的部位，置换液的
不断更换，也是引起感染的重要途径，在处理这些接口时均应严格按照无菌操作规程进行，杜绝血液透析相关性感染。

2.3.6 其他
由于疼痛、焦虑、隔离和各种机器的噪声是清醒后的病人每天都面临的心理应激源，加之病人将较长时间地卧床接受此项治疗，又由于肌痛、肌肉肿胀及注水感，病人不愿翻身，容易导致皮肤破溃。

因此加强翻身极其重要，必要的时候按医嘱给予镇痛药，抬高肿胀侧肢体，保持皮肤的清洁干燥。

透析中，透析护士和病房护士一起对病人进行心理护理及压疮的护理。

3 小结
对横纹肌溶解症所致的多脏器功能衰竭病人，在根据病情综合治疗的基础上，早期采用单模PE联合HVHF血液净化治疗，各脏器功能多可恢复，预后较好。

联合血液净化治疗过程的护理是成功抢救横纹肌溶解症病人的关键[6]，而联合血液净化治疗是多种治疗技术应用的结合，需要透析护士熟练掌握多种治疗技术的理论和操作，严密观察治疗过程中病人出现的各种并发症，及时处理透析装置出现的故障，以确保治疗成功。

【参考文献】
[1] 陈椰，王海涛.早期血液净化治疗横纹肌溶解症的临床效果[J].现代医学，2010,38(5)：498500.
[2] 华静，孔小阳，张洁，等.重症横纹肌溶解综合征患者的抢救与护理[J].中华护理杂志，2011,46(2 )：183184.
[3] 张莉，马东平，夏美霞.一例过量运动致横纹肌溶解综合征并发急性肾功能衰竭的护理[J].护士进修杂志，2008,23(3)：284286.
[4] 于颖，孟建中，王素霞，等.CBP 抢救重症横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭[J].中国现代医学杂志，2009,19(3)：465467.
[5] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：285291.
[6] 彭侃夫，吴雄飞，孙岩，等.连续性血液净化治疗对横纹肌溶解症抢救的临床研究[J].中国血液净化，2007,6(2)：6770.
(本文编辑王钊林)。