儿童白内障的手术治疗进展(上)

儿童白内障的手术治疗进展（上）

宋旭东

首都医科大学附属北京同仁眼科中心

导读：儿童白内障的发病率呈逐年上升的趋势，但其手术治疗却存在诸多困难，本文中作者依据其丰富的临床经验，将这些难点、重点为我们一一剖析，特别是对一些细节方面的处理，更是有其独到之处，请注意文中红笔所标之处，相信学习完本课程，您一定会收获颇丰。关键词：儿童白内障白内障手术

儿童白内障患病率在国外是0.012% ~ 0.060%，在我国是0.05%，并且有上升的趋势。在发展中国家白内障是儿童致盲的最重要因素，所以必须引起我们的重视！而在发达国家则是次要因素。儿童白内障的治疗和成人白内障不同，儿童白内障不仅仅干扰了视网膜的清晰成像，更重要的是影响了视觉系统的正常发育。目前儿童白内障手术治疗逐渐开始首选白内障摘除+后房型IOL术。

为什么儿童白内障治疗的难度更大呢？主要是因为以下原因导致：

1.儿童眼球体积较小

2.角膜和巩膜较薄、硬度低

3.角膜伤口自闭性差

4.前房更加不稳定

5.全麻下玻璃体的压力更大

6.晶状体囊膜弹性良好

由于儿童白内障术后的炎症反应比成人重，后发障等并发症发生率更高及植入的IOL 度数有争议和长期而艰巨的弱视治疗，使得儿童白内障术后处理更复杂。

儿童白内障治疗的目标是：获得良好的视力及双眼视功能。因为有效的摘除白内障并不一定能带来良好的视力和双眼视，所以手术时机的选择和弱视治疗很重要!

儿童视觉发育与白内障手术的关系：

▪混浊程度是导致弱视主因，与预后视力密切相关

▪理想手术应当在儿童视觉发育的关键期之前完成

▪儿童视觉发育的关键期：这个关键期多认为在出生后6周内

▪手术如被推迟至2-3月后，由于固视功能发育不良，极易发生眼球震颤。

双眼视

▪双眼视功能的发育期在出生后的二年内，但是要以良好的视力为前提。

▪如果在早期由于低视力缺乏双眼视的锻炼，视神经中枢缺乏刺激，很难获得良好的双眼视。

▪主张尽可能在出生数周至2月内进行手术

双眼白内障手术：两眼手术时间相隔要短；有学者还主张同时双眼手术，这样可以促进双眼视和立体视，减轻单眼手术引起的未手术眼的视觉剥夺及注视能力的下降，还可以提高对比敏感度域值。

先天白内障手术指征

▪单侧致密混浊：

–出生~6周

–好视力(>0.3)的机会较少

▪ 双侧致密混浊：

– 8周内手术效果好些

– 否则会有眼球震颤发生

▪ 部分混浊：

– 遮盖，药物散瞳

– 手术指征：

▪ 视力低于0.3

▪ 异常的眼轴延长

手术治疗历史演变

▪ 1957（Costenbader and Albert ）: 手术效果差

– 继发的厚膜、青光眼、多次手术角膜失代偿等 – 增视虹膜切除（核性）：避免炎症反应和膜的形成 ▪ 1976（Parks and colleagues ） :

– 玻切仪：中央后囊膜和部分前玻璃体

▪ 1980s ：

– 晶状体切割和玻璃体切割

▪ 1990s ：

– 六个月植入IOL

▪ 现在：

– 成人技术：角膜切口、折叠IOL 、前后环行撕囊、前玻切 – IOL

手术方式

全身麻醉

▪ 麻醉过浅

– 产生Bell’s 现象

– 4-0 丝线牵拉上直肌

▪ 检查切口非常重要

– 必要时缝合

手术切口

▪ 手术切口

– 角膜缘切口或巩膜隧道切口，隧道长度应>1.2mm

手术切口相关问题

▪常常伤口漏

–角膜和巩膜较薄、硬度低

–儿童角膜伤口自闭性差

–患儿容易自伤眼睛等因素的存在▪检查切口：

–手术结束时检查切口非常重要

–如果发现伤口闭合不好，最好缝合1~2针▪上方切口：

–眉弓和Bell’s现象保护伤口