医学-凝血和抗凝血平衡紊乱的病理生理机制

凝血酶原
Ⅹ 凝血酶
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
Ⅶ TF-Ⅶa复合物
交联纤维 蛋白凝块
凝血系统
pmph
共同凝血途径的三个阶段：
1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成
2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成
3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成
（2）遗传性纤溶亢进
二、纤溶系统功能异常
pmph
纤溶因子的异常
纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1）遗传性原因所致纤溶功能低下
PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症
（2）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、
缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及 PAI-1增高等纤溶功能降低。
原因 抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变
二、纤溶系统功能异常
pmph
纤溶系统激活机制
内源性凝血时PK分解产生激肽
纤溶酶原激活物 释放酶
外源性凝血时产生的tPA和
＋
uPA
降解纤维蛋白
纤溶酶原
纤溶酶
水解凝血酶、凝血因子 -
纤溶抑制物(PAI-1等)
二、纤溶系统功能异常
pmph
纤溶系统激活机制
pmph
凝血和抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血的平衡
pmph
止血的过程 血管痉挛
凝血系统
抗凝血系统
抗凝
血小板血栓形成
凝血
纤维蛋白凝块形成
纤溶
纤溶系统
凝血-抗凝血功能平衡→重要防御功能
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原因 内、外源性凝血系统→止血 保证
出血→启动 抗凝血系统→防止凝血扩散 正常血
纤溶系统→局部血流再通 循环。
血管内皮、血小板等在平衡中起重要作用。
纤溶系统的功能
主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血 流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的 再生等。
二、纤溶系统功能异常
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纤溶因子的异常
纤溶功能亢进引起的出血倾向：
（1）获得性纤溶功能亢进 ①器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 ②某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血 ③肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少 ④DIC时可产生继发性纤溶亢进 ⑤溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进
（2）蛋白S缺乏、异常症 PS是APC分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺乏、异常 症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。
2、遗传性缺乏和APC抵抗
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（3）APC抵抗
定义 正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa
和FⅧa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部 分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT 延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一 现象称为APC抵抗。
＋
＋
凝血酶 血栓调节蛋白TM
蛋白S
内皮细胞
3、组织因子途径抑制物
肝素 + TFPI FⅩa-TFPI复
( tissue factor pathway inhibitor )
合物
pmph
FⅩa-TFPIFⅦa-TF四 合体
抗凝系统功能异常相关疾病
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抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏与血栓形成倾向
获得性缺乏 合成减少
病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏
vWF
vWF
GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ
platelet
GPⅡb/Ⅲa
actived
第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常
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抗凝血系统
抗凝
凝血系统
凝血
纤溶
纤溶系统
一、抗凝系统功能异常
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抗凝系统的组成
细胞抗凝系统
单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激Leabharlann Baidu活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。
血栓形成相关的先天性异常
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AT-Ⅲ 缺乏、异常症 抗凝因子低下 PC缺乏、异常症 PS缺乏、异常症
丢失消耗增多
E
肠道吸收 肝脏功 蛋白障碍 能障碍
外服 雌激素
肾病患者 丢失AT-Ⅲ
(一) AT-Ⅲ缺乏与血栓倾向
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遗传性缺乏
AT-Ⅲ基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起 的AT-Ⅲ基因变异，可导致AT-Ⅲ缺乏、异常症的发生。
AT-Ⅲ缺乏、异常症 通常可产生反复性、家 族性深部静脉血栓症。
体液抗凝系统
丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物
1、丝氨酸蛋白酶抑制物类
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以抗凝血酶Ⅲ为代表 可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合， 继而被AT- Ⅲ灭活
2、血栓调节蛋白-蛋白C系统
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蛋白C
凝血酶
激活的蛋白C（APC）
灭活FⅤa，FⅧa
Ⅳ：Ca2＋
Ⅴ～ⅩⅢ
内源性凝血系统
胶原
pmph
Ⅻ
Ⅻa
Ca2+
Ⅺ
Ⅺa
Ⅸ
Ⅸa
PL+Ca2+
Ⅷa
Ⅹ因子激活物
1.
2. 凝血酶原 3. 纤维蛋白原
Ⅹ
Ⅹa
PL+Ca2+ 凝血酶原激活物
Ⅴa 凝血酶
纤维蛋白单体
XIII
XIIIa Ca2+
交联纤维 蛋白凝块
外源性凝血系统
pmph
Ⅻa, Ⅹa
TF Ⅶa
Ca2+
(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向
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获得性缺乏 PC和PS缺乏的原因：
Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂等 严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况
2、遗传性缺乏和APC抵抗
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（1）蛋白C缺乏、异常症
PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏 和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。
二、凝血因子的异常
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与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏
血友病、血管性假血友病 2、获得性血浆凝血因子减少
Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 与血栓倾向有关的凝血因子异常 凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的 凝血因子浓度增加均能引起血栓。
与凝血因子异常相关的疾病
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1、血友病
是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成 的出血性疾病。
包括:
血友病A（Ⅷ缺乏症）
血友病B（Ⅸ缺乏症）
血友病C（Ⅺ缺乏症）
血友病A是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾 病
表现：内出血，创伤后出血不止
欧洲皇室血友病遗传图
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与凝血因子异常相关的疾病
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2、血管性假血友病
如果：
1、凝血
数量变化 凝血功能异常
抗凝血 因子
纤溶
功能障碍 平衡紊乱
2、血管内皮结构、功能异常 血栓形成或
3、血细胞特别是血小板质或量异常 出血倾向
第一节 凝血系统功能异常
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一、凝血系统的激活 凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质
FⅠ：纤维蛋白原
FⅡ：凝血酶原
Ⅲ：组织因子,TF