从美国社区医疗看我国社区医疗现状

从美国社区医疗看我国社区医疗现状
【摘要】社区卫生管理是一个国家卫生事业的发展的基础。

社区卫生服务是在政府规划指导下，以社区居民为中心，融医疗，预防，保健，等为一体的卫生服务。

我国社区医疗服务目前存在许多问题，在向美国社区医疗服务学习的同时，不断改善我国社区医疗的现状，加强信息化建设。

在不远的将来，我国社区医疗服务事业将会有很大的提高。

【关键字】社区医疗发展现状问题不足方法措施信息化
【Abstract】A national health service development is based on the community health management. Community health service, with the direction of government, is the health service of medicine, prevention and health care and so on. There are many problems in China’s community health service at present. Learning form American, our community health service will be improved step by step. China’s community health service will be greater in the future.
【Keywords】Community healt h service Development situation at present Problems Measures technology
我国1998年发布的《中共中央，国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络”。

我国社区卫生服务是在政府规划指导下，以城市基层医疗机构为主体，以社区居民为中心，以家庭为单位，以社区为范畴，融医疗，预防，保健，康复，健康教育，计划生育，卫生监督管理为一体的，有效，经济，便捷的卫生服务。

我国社区医疗事业才刚刚起步，存在许多不足，而美国的社区医疗较为完善，有许多值得借鉴的地方。

下面将从美国社区医疗看我国社区医疗现状，并从中得到一些启示。

1.社会卫生信息系统
社会卫生信息系统是指以计算机，网络技术，医学和公共卫生知识为基础，以居民为中心，对社区医疗，保健信息进行采集，加工，储存，共享，并提出决策支持的管理系统。

是实现建立居民“电子健康记录”的起点。

包括健康档案基础信息模块，健康专项档案信息管理模块，儿童保健信息管理模块，孕产妇信息管理模块，预防信息管理模块，康复功能模块，全科诊疗模块等。

建立健全社区卫生信息系统不仅有助于完善和规范社区卫生服务的功能，提供社区卫生服务质量，推动社区卫生服务体系的深入发展，而且有助于促进卫生信息系统的整体进展，加快卫生信息化建设步伐。

2、美国从事社区医疗服务的主要机构
2．1私人诊所：以家庭医生为主，也有专科医生。

每位家庭医师所承批的社区医疗服务人口数一般为2000 ~3000人(或1500个家庭)。

或者独立执业，或者集体执业(同等业集体执业)，或不同的专科医生联合执业(多专业集体执业)，不仅在社区提供初级医疗服务，也对需要专科治疗的患者提供转诊建议并到患者转诊的医院进行查房，与专科医生讨论患者的治疗方案，并提供患者出院后的医疗服务，总之对所服务的患者提供全程的医疗服务。

2.2．护理院：对于某些出院后仍需继续治疗不能回到家里的患者，可以进入社区的护理院。

护理院有 (政府办的)也有私立(个人办的)，多数是私立的。

是否需要进入护理院在护理院治疗的时间由患者家庭医生、医院的专科医生决定，同时还需与患者的医疗保险公协商，当然还需要有合适的护理院可以接收。

在这种情况下，医疗保险负担患者在规定的期限内在护理院的医疗费用。

护理院的组织机构见图1。

护理院为患者的治疗方案主要由患者的家庭医生负责，日常医疗工作主要由护士承担，各级护士在社区护理院中承担着重要角色。

2.3．地区卫生教育中心：分布于各社区并设门诊，主要由家庭医生提供初级联疗服务。

2.4．各级医院的社区门诊：各级医院(包括公市和私立)均有不同规模的门诊或急诊部，可向社区据供不同内容、程度的门诊或急诊治疗服务，患者不需预约即可随时就诊。

也有医院开设单独的门诊部，除面向社区患者提供医疗服务外，还向社区医生提供诊室，社区医生也可到这些医院的门诊部租用诊室接诊患者。

2.5．县卫生局：主要针对贫困人口提供初级医疗和公共卫生服务。

2.6．志愿者组织：在美国的社区有很多志愿者组织，由医生、护士、社会工作者和各行各业的志愿者组成，为社区居民提供医疗服务。

如为糖尿病患者提供胰岛素注射、饮食及锻炼咨询、健康教育，为高血压患者提供用药咨询等服务。

2.7乡村便民院：在美国乡村特别是边远山区或交通不发达地区，有一种由州政府认定的公立医疗机构(非营利性或营利性)．称之为乡村便民院，这些医院往往是在过上的10年内关闭的医院或由医院缩减而成的乡村诊所。

政府医疗保险对其实行弹性优惠政策，以保证这些医院能够为当地居民提供需要的医疗服务。

2.8边界地区卫生教育培训中心：边界地区卫生教育培训中心也是由美国联邦政府资助的公立非营利性机构，主要为位于边界地区如美国与墨西哥边界地区以及非边界地区的极度贫困人群提供专业医疗技术人员培训、医学教育和医疗服务。

3.我国社区医疗服务目前存在的问题及原因
社区医疗服务在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的难题，给人们就近就医带来了不少方便，但是其成效并没有达到事先预想的居民“大病去医院、小病到社区”。

更多的城市居民依然足舍近求远，大病小病进医院，常见病进药房，只有很少一部分人进卫生服务点，没有充分体现出社区医疗服务的优势所在。

究其原因主要是存在以下的一些问题。

3．1政府对社区医疗服务资金投入不到位
社区医疗服务中心应届于非营利性质的卫生服务机构，政府对社区医疗服务中心资金的投入、补助的落实直接影响到其对居民提供医疗服务的质鼍和覆盖面。

尽管国务院一直很重视和支持社区医疗服务的发展，但从政府资金投入来看，财政部门对社区医疗服务的支持力度不足，将有限的资金集中投入到大型综合性医院建设中，忽视r对社区医疗服务的必要投资，造成社区医疗机构设备陈旧，就医条件差，而且有部分社区医疗机构通过医疗服务自筹资金、自负盈亏，以至于目前“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区医疗机构的一种对政府
补偿不足的补充，出现重治轻防、诱导需求、过度医疗、注重收入高、收益大的服务项目等问题，违背了社区医疗服务目的和初衷。

3．2 医疗卫生资源的配置不合理，尤其是计算机资源
医疗卫生资源主要包括设备、技术和人才三种资源，但目前在我国其配置极不合理：大医院资源丰富，中小医院其次，社区医院贫乏。

目前各大中型医院为提高其知名度，盲目抢进一些具有世界一流的医疗设备，造成一些高精尖设备闲置。

而大医院好的医疗卫生资源又会吸引更多的资金、技术、人才向它流动，造成医疗机构大的更大，好的更好。

相比之下，社区医疗服务中心在卫生资源上无法同大医院相比，有的社区医疗机构连确保基本医疗的设备都短缺，使自己的特色得不到发挥，只能处于维持现状的局面。

目前这种医疗卫生资源的配置使得以社区医疗服务机构、二级医院、三级医院的医疗网络没有形成，而“小病进社区，大病进医院”的格局也未形成。

3．3 医护人员综合素质和服务水平有待提高
目前我国社区医疗服务的医护人员大多是大型综合性医院及专科医院部分医护人员分
流来的，对医疗环境比较差，患者量少，完不成经济指标，收入不稳定等状况不满，致使部分医护人员不安心工作，而且这部分专科医生在社区医院所遇见其擅长的专科病人较少，更重要的是对于多数医生来讲，自身并不具备全科医生所要求的素质，在处理所有病人时，不可能完全得心应手，很难充分发挥其所长。

再者由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理。

有调查显示L4 J，我国城乡社区医疗服务中心(站)、卫生院中的本科学历以上卫生技术人员中比列不到2％，大专学历人员所占比列约占15％。

这个调查表明，社区基层卫生人员的学历层次普遍偏低，整体素质不高。

由于全科医生的培养在中国起步较晚，再加上待遇、职称等因素，社区医疗机构很难吸引高水平的人才，也就难以保证医疗质量，最终导致病人的流失。

因此，提高社区医疗机构医护人员综合素质和医疗技术水平，是当前的紧迫任务。

3．4 相关制度不完善
3．4．1 现行医疗保险政策的不完善
政府提出，将社区医疗服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保职工到社区就诊。

但这一政策在某些地方没有得到很好的落实。

一些合格的社区医疗机构还没有纳入到医保定点单位当中，社区医疗机构与二级、三级医院医保用药目录不一致。

存在只能享受基本医疗服务，却不能直接报销的困难。

3．4．2“社区首诊制”和“双向转诊制”的信息化有待完善
社区首诊制是经过准入的社区医疗机构有对服务区人群首诊的权利，界定某些疾病或某些疾病在某个时期应该在社区医疗服务站就医，同时有权利要求经过转诊的病人在综合医院就医后(恢复期)转入社区。

双向转诊制主要是指当社区医疗服务站遇到看不懂的病症或缺少针对该病的医疗设施时。

就应及时向患者推荐或将其送至定点的大医院就诊，这是无条件的；待病情好转后再由大医院转回社区卫生机构进行康复治疗，这也是无条件的。

只有将社区首诊制和双向转诊制有机的结合，才能充分发挥社区医疗服务的优势和作用，丽真正做到“大病去医院、小病到社区”。

但是社区医疗服务中心与市级大医院之间由于现行体制和利益的影响，各自分级管理、核算，在这种利益机制格局下，“社区首诊制”和“双向转诊”很难实现，社区卫生中心与市级大医院之间的衔接和沟通机制尚不完善，而出现转上不转下；重形式不重实质；缺乏统一的标准、制度和监督机制；社区作为解决常见病和基本医疗保健的作用没有体现出来，而医院作为治疗疑难病症和研究的功能也得不到充分发挥，卫生资源存在浪费的问题。

社区首诊和双向转诊制度的不尽完善很难实现大医院、社区医院、患者三赢局面。

3．5居民医疗卫生消费观念有待更新
目前人们的医疗消费观念中，依然保留着“看病到医院，看病找专家”的观念，对大医院的依赖心理，认为大医院更有权威，加之群众对社区医疗服
务没有足够的理解，对社区医疗服务不信任，还没有形成看小病、日常保健上社区医疗服务中心的习惯，而是大病小病都上大医院看。

再有社区医护人员技能学识不足、工作态度欠佳，就诊环境差，医疗设备陈旧，医疗报销受限等，无法使社区居民感受到社区医疗服务能够带来的好处和实惠，进一步强化了人们这种消费观念，同时加重了大医院的负担，造成了看病困难，也增加了群众的经济负担。

3.6社区医疗服务的定位不准确
社区医疗服务的定位是公益性，其主要是对常见病、多发病和慢性病等的预防、治疗、护理、健康教育等，是一种综合性的服务。

但是目前社区医疗服务只是在形式上改变了大医院“坐堂行医”的服务模式，在内容上依然只重治疗未扩大到防治、保健、健康教育等多功能的服务方式。

社区医疗机构仍把患病患者作为主要的服务对象，把解除患者疾患作为自身的主要任务，而没有将健康人群和亚健康人群作为扩大服务对象，没有真正的做到医疗、护理服务进入家庭，主动上门服务，甚至有个别地方把开展社区卫生服务当作是分流人员、争取市场的一种手段和以营利为目的。

这些都导致社区医疗服务公益性的宗旨不能体现，出现其定位不准确的现象。

4.发展和健全社区医疗服务的对策
针对目前社区医疗服务存在的问题，为更充分发展和健全社区医疗服务应从以下几个方面人手。

4．1政府加大对社区医疗政策和资金投入，合理配置卫生资源和创新价格机制
政府应在资金、资源、政策上给予社区医疗机构更多的支持，不仅要从理论高度宣传社区医疗发展的重要性并做出区域规划和建设安排，更重要的是给予社区医疗机构生存和发展所需的足够资金和政策支持；各级财政部门应制订足额预算，尤其要确保人力资源经费及时到位。

政府还可着手深化体制改革，重新配置卫生资源，将城区一、二级公立医院改造成为社区医疗机构，形成完善的社区医疗中心；基本社区医疗服务要纳入“医保”报销范围，特需社区医疗服务及其他服务项目应根据项目的特性和成本核算结果，制定合理的价格政策和收费标准，通过收费进行补偿。

将社区医疗机构所用药品由市药品招标采购中心统一采购配供b J，并以配供价格销售给患者，取消药品加成率，直接减轻群众医药费用负担，并提高大医院的挂号费和诊疗费，社区医院实行免诊疗费。

三级医院在收费上应与社区医疗拉大差距，直到能够发挥价格杠杆作用，从而将一部分病人分流到社区医疗服务机构。

4．2社区医疗机构建设关键在培养综合素质高的服务团队
目前要发展社区医疗服务就必须培养一批综合素质高的服务团队，如果不解决人才问题，社区就难以发展；但要真正解决社区人才问题，就必须加大政策倾斜和经费投入的力度，遵循市场经济的法则吸引大学毕业生到社区工作，为他们解决职称、待遇和业务发展等问题，才能留住高素质人才。

再有通过多种途径加强全科医学人才的培养，医药院校要积极探索并建立符合社区医疗服务的全科医学教育模式；具备条件的大型综合医院要加强全科医学培训临床基地和社区培训基地建设；要通过社区卫生管理干部学历教育、全科医生岗位培训和规范化培训，提高社区医疗机构人员的综合素质、服务能力和岗位技能。

各级政府应该因地制宜采取实际措施，拨出专款，尽快培养出以全科医生为主体的包括护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队。

4．3调整和完善相关制度
4．3．1调整和完善医保政策
建立完善的社区医疗制度需要健全的医疗保险体系作支撑，需要完善相关医疗保险配套措施，扩大医保对社区卫生服务的支付范围。

医保部门要尽快地把合格的社区医疗机构纳入
医保报销支付范围，各地区根据当地情况将社区首诊费用、急诊服务、慢性非传染性疾病治疗、家庭病床、预防保健、社区康复费用纳入参保范围；应制定和完善社区医疗服务的收费政策、收费标准．医保政策中对社区医疗服务的起付线和封顶线进行适当倾斜。

，并适当拉开社区医疗机构和大型医院就诊费用标准和自付比例差距，使价格发挥弹性作用，利用保险制度引导分流病人到各级医院就诊，可以合理利用政府有限的公共卫生资源。

4．3．2完善社区“首诊制”和“双向转诊制”
在社区医疗服务机构和区域大中型综合医院、专科医院之间实施“首诊制”和“双向转诊制”，有利于发挥各级医疗机构优势，提高卫生资源的有效利用率，也有利于减少病人的医疗费用，对解决目前老百姓看病难、看病贵的问题具有积极意义。

目前我国部分城镇的社区与医院之间的双向转诊机制仍处于探索阶段，还需不断的完善。

为r确保社区首诊制和双向转诊制度的实施，政府要制订一系列的措施，如规定必须经过社区医疗机构医生的确认病人才能到大医院就诊，否则医保不给报销或提高自付比例等；还可以通过社区医院和大医院签订双向转诊合同和制定相应的转诊制度和转诊标准来保障双向转诊制度的畅通。

4．4注重宣传，转变社会对社区医院的认识观念
国家卫生部门要通过网络、电视、报纸等媒体手段加强对社区医疗服务的宣传，让居民了解社区医疗服务更多的功能。

社区医院的公益性永远是第一位，病人需求就是医院的市场定位。

社区医院应当密切与社区居民和企业的关系，弘扬“我为社区，社区为我”的精神，赢得社区的支持，让人们逐渐形成小病去社区医疗中心常见病、慢性病在医院取得治疗方案后，回社区医疗中心进行治疗的消费理念，让广大居民认识到社区医疗服务的方便、快捷、经济。

4．5加强社区医疗机构的自身建设，建立上门服务模式
社区医疗机构要争取更多的病人，首先要提高自身从业人员的水平，改善诊疗条件，提高医疗服务能力，而且主动转变服务模式，用热情、细致的服务吸引病人，为本社区的居民建立医疗保健手册，建立电子档案，定期体检、定期提供卫生咨询服务，跟踪社区内疾病发生情况，建立家庭式病房，对慢性病、老年病人、亚健康人群进行家庭式服务，主动到社区群众家里开展医疗服务，如针灸、按摩、长期卧床病人的日常护理和健康保健等业务，以方便社区居民。

4．6利用社区地理优势，体现消费者时间价值
社区医疗机构应该是最方便广大患者就医的场所，应充分发挥其地理优势，使居民在家门口就能看上病，减少就诊往返时间和候诊时间。

故要加快和完善社区医疗服务网的建设，按行政区域或居委会为单位建立社区医疗服务机构，形成社区医疗服务“网”，基本实现居民步行15 min即可到达医疗服务点就医的目标，从而提高居民对社区医疗服务的利用率，也是推行社区“首诊制度”的保障。

还可通过为居民建立电子个人健康档案，对居民进行个性化健康管理，并对每个人进行个性化健康教育和指导。

在国外，由于政府对社区医疗的长期高投入，“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”早已是非常普遍的现象。

而我国社区医疗起步较晚，发展缓慢，应当抓住有利契机，只有在政府全面规划、全社会动员、社区参与、上级卫生机构指导下，积极探索社区首诊制和双向转诊机制，加强人才培养，借鉴国际经验，才能促进社区医疗服务的健康发展，才能形成小病在社区、大病到医院的医疗服务格局，切实解决群众看病难、看病贵的问题。

5.总结
社区医疗服务应具有以下特点“
公益性——社区卫生服务的公益性更加明显，除了基本医疗服务以外，更多的是公共卫生。

主动性——社区卫生提倡主动性服务，上门服务、搞家庭病床。

为全体居民服务——社区卫生服务是为社区全体居民提供的服务。

在社区，不但病人、亚健康人群是它的服务对象，健康人群也是它的服务对象，目的是使健康人不要变成亚健康人，使亚健康人不要变成病人，所以全体居民都是它的服务对象
综合性——除了医疗以外，社区卫生服务还提供预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等，是多位一体的服务。

连续性——社区卫生服务是一个动态的过程，进行连续性服务。

可及性——社区卫生服务就办在居民家门口，按照规划要求步行15分钟就能到达，而且它的费用，居民也能够负担得起。

在政府的大力支持与改革下，社区卫生信息化建设步伐加快，我国社区医疗事业将会有一个巨大的飞跃。

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