失能收入损失保险国际经验及借鉴

保险研究2010年第6期应用研究I N S URANCE STUD I E S N o.62010失能收入损失保险国际经验及借鉴
陈滔马绍东
(西南财经大学保险学院,四川成都611130)
[摘要]失能收入损失保险是应对失能风险的重要手段,是社会保障体系的重要组成部分。

在中国,失能收入损失保险还处于初级发展阶段,在经济发展中没有起到应有的作用。

因此,研究借鉴国际经验对于促进中国商业失能收入损失保险发展有重要的理论和现实意义。

本文从分析失能收入损失保险发展的国际经验出发,阐述了中国商业失能收入损失保险发展的有利外部环境,并剖析了中国商业失能收入损失保险发展面临的问题。

最后,从制度监管、产品开发以及风险管理等方面提出了加快发展中国商业失能收入损失保险的对策建议。

[关键词]失能收入损失保险;产品开发;理赔管理
[中图分类号]F840.61[文献标识码]A[文章编号]1004-3306(2010)06-0031-06
一、引言
在中国现代化建设过程中,城市化、工业化引发的人口流动、环境污染、职业伤害及非职业伤害等增加了劳动者面临的失能风险。

作为防范和管理失能风险的有效措施,失能收入损失保险得到了广泛应用。

失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

无论从历史还是当前来看,失能收入损失保险能在稳定人们生活水平、保持社会稳定、促进经济发展等方面发挥重要的作用,起到损失补偿和社会管理功能。

失能收入损失保险历史悠久,最早可以追溯到14世纪德国的私营救助基金为失能矿工给予收入补偿,而作为独立险种则问世于19世纪末。

经过一百多年的发展,失能收入损失保险已经成为德国、美国、英国等成熟保险市场上的成熟产品。

失能收入损失保险已成为工业化国家应对劳动者失能风险的重要措施,是其社会保障体系必不可少的组成部分。

在中国,法定失能收入保障计划还不完善,仅有工伤保险为劳动者提供相应保障。

商业失能收入损失保险还处于初级发展阶段,没有发挥其在经济发展中的应有作用。

发展商业失能收入损失保险不仅是中国经济发展的客观需要,也是增进劳动者身体健康、保障人力资源的必要措施。

目前国内关于失能收入损失保险的理论研究主要集中于失能收入损失保险的概念界定(马绍东,陈滔, 2007)、精算方法(卓志等,2006;陈滔,2007;陈岱婉,2008)以及失能收入损失保险概述和国际经验(王丰超, 2007;何惠心,李丹,2008)。

现有的研究还有待进一步深入。

在本文中,我们首先分析了商业失能收入损失保险发展的国际经验,然后基于中国的实际情况,探讨了中国商业失能收入损失保险发展的有利外部环境以及中国商业失能收入损失保险发展面临的问题,最后结合国际经验提出加快中国商业失能收入损失保险发展的对策建议。

[基金项目]本文得到西南财经大学/211工程0三期建设项目资助。

[作者简介]陈滔,理学博士,教授,博士生导师,西南财经大学保险学院院长,中国保险学会副秘书长;马绍东,中国准精算师,西南财经大学保险学院博士研究生。

二、商业失能收入损失保险发展的国际经验
在成熟保险市场上,失能收入损失保险已臻完善,成为其国家社会保障体系必不可少的组成部分。

研究失能收入损失保险发展的国际经验对于中国商业失能收入损失保险发展有重要借鉴意义。

(一)发展模式
在欧美发达国家,政府组织的法定失能收入保障计划比较完善,商业失能收入损失保险是法定计划的补充或替代品,是社会保障体系的重要组成部分。

1.商业失能收入损失保险为法定计划的替代。

这种模式的代表国家是荷兰、德国、法国。

在荷兰,失能收入损失保险是社会保障制度的重要组成。

由于保险金额很高,在九十年代初期导致了严重的社会医疗和失能保障计划问题,旷工人数的增加和长期失能的高发生率使荷兰劳动力成本居高不下,给经济带来严重挑战。

由此,荷兰于1993年进行了根本性改革,以降低失能索赔发生率并鼓励商业险、雇主团体失能收入保障计划发展,商业失能收入损失保险逐步发展并替代社会保障制度下的部分失能收入损失保险业务。

在德国,失能收入损失保险为社会保障系统下的公共计划,为付费参与该计划的人提供以年金形式支付的失能保险金。

社会保障系统不为自雇人员提供失能保障,他们必须购买商业保险。

同时,雇主提供的养老金计划多数包括疾病引起的失能收入保障,以及基于工作性质和雇主意愿选择的工伤意外失能收入附加保障。

德国社会保障制度的不完善的部分如高收入者、特定职业团体的失能收入保障等需要购买商业失能收入损失保险作为替代品。

2.商业失能收入损失保险为法定计划的补充。

这种模式的代表国家是美国。

在美国,法定失能收入损失保险主要通过工人补偿计划(WCP)、社会保障失能收入计划(SS D I)和补充社会保障收入计划(SSI)提供,为不同类别的被保险人提供失能收入保障。

商业失能收入损失保险是这些法定计划的补充部分,根据美国人寿保险协会的调查,商业失能收入损失保险在2007年的保费收入为220亿美元,约占总保费收入的5%左右[9]。

3.法定计划、雇主团体计划、商业失能收入损失保险的三支柱模式
在法国,失能收入保障计划是典型的三支柱模式。

第一支柱为社会保障系统下的法定失能保障计划,目的是为因工作能力下降或失去工作能力导致收入损失的劳动者提供经济补偿,这个保障计划与工作年限及职业类别相关。

雇主支付三分之二的保费,雇员承担三分之一的保费,自雇者自己承担全部保费。

第二支柱是雇主提供的团体保障计划,这个计划由雇主和雇员商定,由保险行业及劳工法监管,第二支柱是法定计划的补充。

第三支柱是商业失能收入损失保险,这主要为无第二支柱的受薪雇员及自雇者购买。

对于自雇者而言,商业失能收入损失保险是他们的第二支柱,因为他们没有团体保险,第三支柱是法定计划的替代。

从国际经验来看,商业失能收入损失保险是社会保障体系下的失能保障计划的替代品或补充品,是不可缺少的组成部分,与法定失能收入保障计划一起构成全体劳动者的失能保障安全网。

(二)产品设计
产品设计是失能收入损失保险产品经营成功的关键环节。

国际经验表明,失能收入损失保险产品设计对于投保人的行为、公司的理赔经验以及公司盈利能力产生重大影响[10-11]。

合理的产品设计能有效规避因财务激励而产生或持续索赔的风险。

在产品设计时应避免过度保险,这一点对失能收入损失保险而言尤为重要。

因此,必须对失能收入损失保险中的失能、收入、职业、补偿比例等做清晰界定,这不仅是失能收入损失保险产品设计的基本内容也是风险管理的基本出发点。

1.失能的界定
失能的界定至关重要,直接影响索赔经验及险种的盈利能力。

界定必须客观准确,在理赔时才能做到客观公正。

根据国际成熟保险市场经验,在实践中使用的失能界定主要职业性定义及工作任务定义两种,具体定义如下:
职业性定义,根据实践经验,按最宽松到最严格排列为:(1)个人的自身职业:指被保险人因疾病或意外伤害而不能完成其自身职业的基本实质性工作,并且没有从事其他获利性的职业。

(2)个人的自身或类似职业:指被保险人因疾病或意外伤害而不能从事其自身职业或与其所受教育、培训和经验相当的职业。

在实践中,一些保险公司将/自身职业0和/类似职业0结合使用,在最初的一段时间(2~5年)使用自身职业,然
后使用类似职业。

(3)任何职业:指被保险人不能从事任何获利性职业。

这一定义最为严格,通常仅适用于高事故发生率的主观理赔职业,如卡车司机等。

工作任务定义:通常是指AD Ws(日常工作活动)或者FATs(功能性评估测试)。

在这种定义下,如果被保险人无法完成5个工作任务中的2个时,就能获得赔付。

基于工作任务的定义可能有助于消除索赔中的主观风险。

(1)平面行走200米;(2)从桌面上拿起1公斤的物体,并持物行走5米;(3)适用钢笔、铅笔和键盘;(4)能听到安静房内正常讲话的声音;(5)能读出16号的印刷字体。

成熟保险市场上大多采用职业性定义,工作任务定义较职业性定义更为严格,仅有部分国家(如英国)的部分保险公司也采用工作任务定义。

2.保险金支付比例与方式
保险金必须低于实际收入。

如果被保险人超额保险(例如被保险人的实际收入在投保时被高估,或者被保险人从不同公司购买数份失能保单使得保险总金额超过实际收入),这会诱使被保险人试图得到失能收入保险金或者夸大病情从而索赔超过其实际收入的失能保险金。

同时,过高的保险金还会使被保险人不主动寻求获得收入的工作返回工作岗位。

保障一般以年金方式给付。

市场上也销售一次性赔付的保单,大多数是作为年金保险的附加险。

一次性给付也具有合理性,因为失能的被保险人可能需要改造房子或购买交通工具等,以方便其日常活动。

开发一次性给付的失能收入损失保险产品必须慎重,因为即使被保险人重返工作岗位,保险公司也不能拿回已赔付的保险金,因此被保险人就有找理由提出索赔的动机。

同时,由于易诱发逆选择风险,终身年金方式也因审慎采用。

3.职业
职业是影响失能收入损失保险费率的重要因素。

失能风险与职业正相关,高风险职业伴随高失能风险。

失能收入损失保险费率一般按职业类别制定级别费率。

同时,由于风险太大,大多数重体力劳动者、无技能工人、高空作业人员等被排除在失能收入损失保险之外。

(三)经营环境
1.监管模式
在成熟保险市场上,对于失能收入损失保险的监管,主要有两种监管方式:立法监管和行业自律。

美国是立法监管的代表,其监管失能收入损失保险的运营的法案主要有5社会保险法6和5州际保险产品监管规定6。

政府组织的失能收入损失保险计划由社会保障部门监管,规定了详细的责任范围,如失能及收入的定义、私营业主的收入及资格、最高保额等。

5州际保险产品监管规定6的目的在于简化个人和团体寿险、失能收入损失保险和护理险产品的审批程序,有助于提高产品审批的效率及一致性。

澳大利亚是行业自律的代表。

澳大利亚投资金融服务协会(I FS A)是一个非营利组织,它负责养老金及寿险业的监管。

I FS A的标准和准则不是强制的,但是被强烈推荐采用,在某种程度上讲,I FS A的标准和准则已经成为行业标准。

2.税收政策
在成熟保险市场上,政府对于经营失能收入损失保险的公司或实施团体失能收入损失保险计划的雇主给予积极的税收支持,以鼓励失能收入损失保险的发展。

具体的税收政策包括:保险公司免交失能收入损失保险营业税、免交利润所得税;个人用于购买这一保险的收入和获得的保险金免交个人所得税;雇主为雇员提供的团体失能收入损失保险计划可税前列支等。

三、中国商业失能收入损失保险发展的有利外部环境
(一)人口环境
中国劳动人口基数大。

截至2008年底,中国人口总数达13.28亿,其中劳动人口近9.2亿,约占总人口69%¹。

同时,根据中国第二次国家卫生服务调查数据显示(见表1),中国劳动人口失能率较高,失能风
险大,并且失能率随着年龄的增大而恶化,特别表现在35岁以后。

庞大的劳动人口基数与较高的失能风险,表明中国潜在的失能收入损失保险需求很大。

调查地区居民年龄别失能人数和失能率
表1
城乡合计城市合计农村合计
年龄组调查人口失能人数失能率(j)调查人口失能人数失能率(j)调查人口失能人数失能率(j) 0~4岁11448998.651989136.549459869.09
5~14岁393501814.606654355.26326961464.47
15~24岁330781975.966763497.25263151485.62
25~34岁3828639510.328968717.922931832411.05
35~44岁3323758217.511008312512.402315445719.74
45~54岁2517886934.51713021530.151804865436.24
55~64岁17228141582.136********.1311195100489.68 65~岁182963576195.4569291374198.30113672202193.72数据来源:1998第二次国家卫生服务调查分析报告。

家庭结构小型化。

随着计划生育政策的实施,中国的家庭结构越来越小型化。

小型化的家庭结构使得家庭抵御风险的能力大大降低,若家庭的主要劳动者丧失劳动能力无法获得收入或收入减少,将影响家庭的财务稳定。

因此,家庭结构的这种变化增加了失能收入损失保险的潜在需求。

(二)宏观经济环境
良好的宏观经济形势为健康保险发展奠定了坚实的基础。

2009年,全年农村居民人均纯收入5153元,剔除价格因素,比上年实际增长8.5%;城镇居民人均可支配收入17175元,实际增长9.8%º。

随着人们收入水平的不断提高,购买力不断增强,失能收入损失保险将成为家庭转移失能财务风险的有效方式。

(三)疾病环境
严重疾病、糖尿病、癌症、肥胖等引起的综合症使失能风险增大,而自然老化加上不健康的生活方式会更加恶化失能风险。

同时,医学发展使患某些疾病的人在寿命及生活质量上有所改善,如癌症、ADIS或心脏病患者可以生存更久。

事实上,重大疾病(癌症、心脏病、中风等)更可能让人在退休前高度失能而不是死亡。

慢性疾病、重大疾病以及医学发展增加了人们短期或长期失能风险,增加了失能收入损失保险的潜在需求。

(四)制度环境
在中国,法定失能收入保障计划还不完善,仅有工伤保险为劳动者提供保障。

工伤保险为劳动者因职业伤害所致的医疗、住院及康复治疗提供费用补偿,若劳动者因职业伤害失能,根据失能等级可获得不同程度的收入补偿。

截至2008年底,工伤保险参保人数达13787万人,但距离覆盖全体劳动者还为时尚早。

工伤保险的保险责任不包含非职业伤害及非职业疾病造成的失能,需要商业失能收入损失保险来补充;个体经营者、自雇者、自由职业者等通常没有工伤保险,缺乏基本的失能保障,也需要商业失能收入损失保险作为法定计划的替代品。

中国法定失能收入保障的不足,为商业失能收入损失保险的发展提供了广阔的空间。

综上所述,中国商业失能收入损失保险的发展具有诸多有利的外部环境。

市场前景广阔,潜在需求很大,是保险公司开展新业务、拓展市场的必要选择。

四、中国商业失能收入损失保险发展面临的问题
中国商业失能收入损失保险的发展也面临诸多问题,这些问题包括观念因素、产品开发困境以及理赔风险难以控制等。

(一)观念因素
在中国,由于传统观念和社会文化习俗的影响,一般依靠单位或工伤保险来解决劳动者失能以后的收
入、医疗、护理等问题,而对于个体劳动者,主要依靠储蓄自保、家庭和朋友帮助、社会救助等方式来解决。

人们对商业失能收入损失保险还缺乏认知,风险意识也不强,还存在侥幸心理,低估了失能发生风险对其生活的影响。

(二)产品开发困境
中国失能收入损失保险产品开发面临困境,主要表现为产品定价所需要的基础数据不足,缺乏失能发生率、索赔额、失能持续时间等经验数据。

在产品开发时,只能使用与中国社会经济环境类似国家的数据或从再保险公司获得数据。

这些数据与中国的实际情况存在差异,带来了定价风险与经营风险。

有研究表明,即使有显著相似的社会、人口和经济环境,失能收入损失保险的失能索赔率与终止率在绝对水平上也不同[13]。

不同公司之间产品的差异及管理经验不同进一步增加了使用这些数据定价的不确定性。

(三)理赔风险难以控制
理赔管理是失能收入损失保险产品获利的关键环节之一。

在理赔过程中存在严重的理赔风险,主要表现为难以克服理赔的主观性,如失能及赔付资格的鉴定、收入的确定以及赔付后的管理以及被保险人返回工作能力及意愿、积极治疗等追踪管理。

同时,中国普遍缺乏专门的失能及康复能力评定的专业医学机构,易于引起理赔中的纠纷。

五、加快中国商业失能收入损失保险发展的对策建议
在中国,商业失能收入损失保险处于发展的初级阶段,保险公司对失能收入损失保险的开发与管理还缺乏经验和专业技术。

针对中国商业失能收入损失保险发展面临的问题,借鉴国际失能收入损失保险的发展经验,对中国商业失能收入损失保险的发展具有非常重要的现实意义。

(一)发展商业失能收入损失保险必须完善基础保障
国际经验表明,法定失能收入保障中是重要的基础保障,商业失能收入损失保险或作为法定计划的补充品,或作为替代品。

法定失能收入保障计划在保障生活水平、提高社会公平性及再分配等方面起到了重大作用,发挥了保险的社会管理功能。

中国的社会保障体系还不完善,法定计划在失能收入保障中的作用还相当薄弱。

应该进一步加强政府在失能收入保障中的作用,建立法定失能收入保障计划,为劳动者提供基础保障。

同时,政府建立的法定保障计划可以积累经验数据,为商业失能收入损失保险的发展提供数据支持。

(二)发展商业失能收入损失保险必须提供政策支持
在中国,商业失能收入损失保险的发展还处于初级阶段,目前仅有几款团体失能收入损失保险面世,还没有个险形式的商业失能收入损失保险产品。

在现阶段,发展商业失能收入损失保险必须得到政策支持,精心培育市场。

建议出台优惠政策如对失能收入损失保险保费、保险金等提供税收激励等,以鼓励商业失能收入损失保险的发展,为劳动者建立全方位、多层次的失能收入保障。

(三)加强监管,完善市场环境
中国5健康保险管理办法6出台,使健康保险经营及监管有了法律依据。

失能收入损失保险的市场监管不仅需要国家法律监管,还需要行业自律。

要进一步加强中国保险行业协会对保险经营的监管力度,建议保险公司和行业协会共同建立失能收入损失保险行业规范,并逐步形成行业标准。

同时,要营造失能收入损失保险经营的其他外部环境,如建立独立的理赔裁定机构、失能评定机构、康复中心及评定机构等,以减少理赔中的主观风险,使理赔更加公平合理。

(四)产品开发由简至繁,逐步推进,并加强精算技术研究及人才培养
精算技术是保险经营的核心技术之一,失能收入损失保险在中国还是/新0产品,精算技术缺乏而且经营经验不足。

建议中国保险公司在开发产品时应采用由简至繁,逐步推进的策略。

在发展初期,开发简单易于操作的简易产品,作为寿险、重大疾病险等成熟险种的附加险销售,逐步积累经验。

在市场发展到一定层次并具备较丰富的经验时,再逐步开发保障全面、保障程度高、满足消费者需求的个性化及多样化的产品。

同时,应加强精算技术的探索与研究,如失能发生率测量、定价方法等研究。

失能收入损失保险的运营需要一批高素质的、知识面广的专业人才,应设立机构开展相关课程对保险从业者进行定期培训,积极开展研讨会进行相关领域的交流,以培养高素质的专业人才。

(五)理赔风险管理
理赔风险管理是失能收入损失保险经营的重中之重。

由于失能收入损失保险产品自身的特点,如失能的界定与认定、职业分类、收入认定、保障范围等,容易造成理赔时理赔额超过被保险人购买保险以前的收入,失能被保险人缺乏积极治疗并返回工作的动力,从而使得赔付时间延长,导致保险公司赔付经验恶化。

对中老年人而言,精神压抑、抑郁症、背疼等原因是索赔的主要原因,理应加强这方面的管理与控制。

积极探索理赔管理模式,如可以通过早期干预、职业康复计划来减少失能索赔持续时间,减少索赔风险。

同时,提供多种增值服务来协助理赔,如医疗专家或职业专家为索赔人提供医疗及职业意见、索赔前探访服务、重返岗位服务、为自雇者提供特别服务等方式减少理赔风险,改善理赔经验。

同时,建议保险公司、行业协会、医学机构和监管机构合作建立理赔评估标准,避免理赔纠纷,营造好的经营环境。

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Abstr act:D isab ility inco me insurance is an i m portant tool aga i n st disab ility i n co me loss risks,and a lso an i m por2 tant co mponent of the social security syste m.D isab ility i n co me insurance is still at a ver y early stage of development i n China,theref ore hasn c t disp layed its due r ole i n econo m ic deve l o pmen.t Studying relevant internati o na l experi2 ences has a practical sign ificance f or pr o moti n g t h e deve l o p m ent of co mmerc ial d isability i n co me i n surance i n China.The paper ana l y zed relevant i n ter national experiences,and the f avorab le exter nal environment in Ch i n a f or deve l o ping co mm ercial d isability i n co me insurance and proble ms f aced.Then it proposed on policy measures f or accelerating the deve lopment of disability i n co me i n surance in Ch i n a fro m the perspecti v es of regu lation,product deve l o pmen,t and risk manage m en,t etc.
K ey w ord s:d isability i n co me i n surance;product deve l o pmen;t cla i m s manage ment
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