舒张期高血压的治疗

林金秀：舒张期高血压的评估与治疗对策

2015-11-18 来源：医脉通

舒张期高血压GWICC2015

评论（4人参与）2015年10月31日，第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京顺利召开，来自福建医科大学附属第一医院心内科的林金秀教授在会上做了题为“舒张期高血压的评估与治疗对策”的精彩报告。

治疗舒张期高血压的必要性

讲到高血压治疗，人们更重视的是收缩期与舒张期血压都升高或者老年单纯收缩期高血压患者。对于单纯舒张期高血压，有指南质疑这类患者是否需要治疗。林教授认为，不论是收缩期高血压还是舒张期高血压，它们都是血压升高过程中的不同阶段。虽然舒张期高血压是高血压的早期变化，其危险程度也不及老年单纯收缩期高血压，但这一阶段的患者血管已经开始发生变化，如血管重构、管壁变厚，不及时治疗会使病情继续发展，最终形成收缩压、舒张压都升高的情况。

2013年中国高血压患者教育指南表明，我国高血压患者各年龄段比例持续上升，＜60岁人群的高血压患病率显著升高，这些中青年患者发生心血管病的相对风险与老年高血压患者是相似的，因此他们同样需要医生的关注及治疗。无论是收缩压还是舒张压，都是心血管病和生存的终生风险因素。2014年发表于《Circulation》IDAGO研究（n≥8000）发现，舒张期高血压患者的事件发生风险为血压正常者的1.8~2.0倍；后续研究发现单纯收缩期高血压与单纯舒张期高血压的风险是一样的，仅次于收缩压、舒张压同时升高的情况，因此预防、检测和治疗舒张压是高血压防控的重要环节之一。对于＜50岁的患者，舒张压升高8.25 mmHg 对全因死亡及心血管死亡的预测价值高于收缩压升高13.5 mmHg，这要求我们更加重视中青年人群舒张压的变化。

荟萃了61项前瞻性临床研究（n＞1000000）的分析发现，缺血性心脏病与卒中风险可随舒张压的升高而增加，而且这一关系在＜60岁患者中更加明显；此外，舒张压偏高是卒中患者发生院内死亡的主要独立危险因子。PLTTC荟萃分析发现，高危人群的舒张压降低的越多，其心血管风险降低的幅度就越大。HOT研究结果显示，舒张压降低达标使高血压伴

糖尿病患者获益明显。高血压的根本是血管疾病（血管重塑），在病程的越早阶段进行降压治疗，患者的获益就越大，因为早期达标可以控制高血压的进展，还能逆转靶器官的功能与结构损害，靶器官功能逆转也可延缓高血压进展，形成良性循环，最终带来心脑血管的长期获益。

治疗策略

由上文可知，舒张期高血压主要集中于中青年患者，这类人群往往具有高盐饮食、工作压力大、饮酒过多、熬夜等特点，所以改善生活方式是这类患者治疗的基础，但患者的依从性往往较差，因此也需要尽早启动个体化药物治疗。那么舒张期高血压选择哪些药物比较好呢？外周血管阻力升高、血管重构是舒张期高血压发生的主要机制，对基础心率较快（75~80次/分，交感神经过度激活）的患者可使用β受体阻滞剂，但防止血管重构的药物主要还是RASI，其次是CCB。加拿大、欧洲及中国高血压指南均建议，ACEI、ARB、CCB、利尿剂与β受体阻滞剂都可用于高血压的初始及维持治疗，但β受体阻滞剂的缺点在于不能改善血管重构，所以尽早应用RASI治疗对这类患者的长期血管结构改善起到了至关重要的作用。

我国高血压患者近3亿，其中舒张期高血压患者的比例持续上升。早期降压达标为舒张期高血压患者带来的获益更大，生活方式干预+药物治疗（RASI、β受体阻滞剂及CCB）是有效降低舒张期高血压、改善血管结构和功能的合理策略。