心脏评估
非心脏手术风险评估
(2013-06-03 21:30:20)
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一、临床多因素分析法来评估
（一）年龄因素：
新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：
高度危险因素：
1）不稳定冠脉综合征：
近期心梗（围术期再梗率20～30％）；
不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。
2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。
3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；
有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。中度危险因素：
1）稳定性心绞痛
2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波
3）心衰已代偿
4）需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素：
1）75岁以下的老人。
2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。
非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).
3）肺功能中度低下。
4）脑血管意外史。
5）尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）
通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。
1～4MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，
甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4～7MET:能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。
? 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
三、呼吸功能与麻醉危险性评估
1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：
一大….最大通气量(MVV)>预计值的50％
二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％
三大…..肺活量(VC)>预计值的50％
一小….残气量/ 肺总量（残气率）<50%
血气…..PaO2>70mmHg ，PaCO2<50mmHg . 2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）
最大通气量/ 预测值< 50％
?肺活量(VC)<2L。
?残气量/肺总量（残气率）>60%。
?FEV1.o%<50%
?PaO 2<70mmHg，PaCo2>60mmHg。
此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
项目内容记分
病史心肌梗死<6个月
年龄>70岁10 5
体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现
主动脉瓣狭窄11 3
心电图非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min 7 7
一般内科情况差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L,
BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心
脏原因卧床
3
胸腹腔或主动脉手术 3 急诊手术 4 总计53 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。
Goldman计分共分5级，
1级：0～5分，死亡率为0.2%
2级：6～12分，死亡率为2%，
3级：13～25分，死亡率为2%，
4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，
5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。
心功能分级与Goldman心脏风险指数
心功能分级Goldman评分
Ⅰ 0~5 Ⅱ 6~12 Ⅲ 13~25 Ⅳ
≥26
六、围术期心血管风险的临床预测指标
高危
（围术期心脏事件发生率
10%~15%，其中心源性死亡>5%） 不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛
失代偿性心力衰竭严重心律失常：
重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病
中危
（围术期心脏事件发生率
3%~10%，其中心源性死亡<5%） 轻中度心绞痛（加拿大分级1~2） 心肌梗死病史或Q 波异常
代偿性心力衰竭或有心衰病史
糖尿病（胰岛素依赖型） 慢性肾功能不全
低危
（围术期心脏事件发生率<3%，其中心源性死亡<1%）
高龄
ECG 示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST- T 异常 非窦性心律（房颤）
心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯） 脑血管意外史 未控制的高血压
七、手术风险分级（Surgical Risks ）
风险分级
手术种类
心脏不良事件发生率
高风险手术
急症大手术 主动脉及大血管手术 外周血管手术
超过3小时的长时间手术
有大量液体或（和）血液丢失的手术
>5%
中度风险手术
头颈部手术
< 5%
颈动脉内膜剥脱术
腹腔或胸腔手术
矫形外科手术，大关节置换术
前列腺手术
< 1%
低风险手术内窥镜手术
表浅手术
白内障手术
乳腺手术
前列腺活检
电休克治疗
八、决定可以手术的8个步骤
九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
高危（心源性死亡>5%）
（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。
（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。
（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）
（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）
中危（心源性死亡<5%）
（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级1～2级）。
（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。
（3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。（5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
低危（心源性死亡<1%）
（1）、高龄（Advanced age）(> 70岁)。
（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。（4）、心脏功能差（low functional capacity）。
（5）、脑血管意外史（H/o CVA）。
（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN）。
十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级
十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南
第三步患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。
第四步患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。
优秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。
如果患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。
第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。
如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB）。或考虑非侵入性检查（IIbB）。
十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）
以下每个危险因素为1分：
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）
缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
慢性心力衰竭病史
脑血管病史
需胰岛素治疗的糖尿病
术前肌酐>2.0mg/dl
根据危险评分确定心脏并发症发生率：