骨关节炎诊治指南_2007年版_

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© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
中国临床医生杂志 2008年 第 36卷 第 1期 (总 29) ·诊疗指南 ·
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·诊疗指南 · (总 30) 中国临床医生杂志 2008年 第 36卷 第 1期
2 14 1. 2
2
18 3
8. 3
24
20 2～5
11 6～7 6～7
1200～2400 500 ～1000
180
75 ～150
400 90 ～180
400 ～1000
1000～2000
7. 5～15
400
200
3 ～6 片 3 ～6 片
每次剂量 (mg)
400 ～600 250 ～500
60 25 ～50
以上的人群中患病率可达 50% , 75 岁的人群则达 80%。该病的致残率可高达 53%。OA 好发于负重 大 、活动多的关节 , 如膝 、脊柱 (颈椎和腰椎 ) 、髋 、 踝 、手等关节 。 3 分类
OA 可分为原发性和继发性两类 。原发性 OA 多发生于中老年 ,无明确的全身或局部诱因 ,与遗传 和体质因素有一定的关系 。继发性 OA 可发生于青 壮年 ,可继发于创伤 、炎症 、关节不稳定 、慢性反复的 积累性劳损或先天性疾病等 。 4 临床表现 4. 1 症状和体征 4. 1. 1 关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐 痛 ,休息时好转 ,活动后加重 ,疼痛常与天气变化有 关 。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛 。关节局部有 压痛 ,在伴有关节肿胀时尤为明显 。 4. 1. 2 关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬及发紧感 , 也称之晨僵 ,活动后可缓解 。关节僵硬在气压降低 或空气湿度增加时加重 ,持续时间一般较短 ,常为几 分钟至十几分钟 ,很少超过 30分钟 。 4. 1. 3 关节肿大 手部关节肿大变形明显 ,可出现 Heberden结节和 Bouchard 结节 。部分膝关节因骨 赘形成或关节积液也会造成关节肿大 。
基酚 ,每日最大剂量不超过 4000mg。 ②对乙酰氨基 ③其他镇痛药物 。NSA ID s治疗无效或不耐受的 OA
酚治疗效果不佳的 OA 患者 ,在权衡患者胃肠道 、 患者 ,可使用曲马多 、阿片类镇痛剂 ,或对乙酰氨基
肝 、肾 、心血管疾病风险后 , 可根据具体情况使用 酚与阿片类的复方制剂 。
1 高龄 (年龄 > 65岁 ) 2 长期应用
3 口服糖皮质激素 4 上消化道溃疡 、出血病史 5 使用抗凝药
骨关节炎诊治指南 (2007年版 )
中华医学会骨科学分会
1 背景 世界卫生组织 (WHO )于 2000 年 1 月 13 日在
全球范围内启动一项旨在引起各国政府 、医疗研究 机构 、民众以及社Baidu Nhomakorabea各界对骨骼疾病重视的“骨与 关节 十 年 ”。其 中 包 括 骨 关 节 炎 ( O steoarthritis, OA ) 。OA 是一种常见疾病 ,对人类健康的影响程度 以及所造成的医疗费用不断增加 。我国卫生部也于 2001年 10月 12日举办了“世界关节炎日 ”宣传活 动 ,并决定 设 立“卫 生 部 关 节 炎 防 治 教 育 计 划 基 金 ”。在该基金的支持下 ,组织国内骨科和风湿免 疫科专家起草了骨关节炎诊治指南 (草案 ) ,它为全 国医师进行 OA 诊治提供了规范化的指导 。但该指 南 (草案 )出版至今已 4 年余 ,尤其近些年来 ,随着 对 OA 发生 、发展机制认识的深入 ,该指南中存在诸 多亟待更新的内容 ,因此在借鉴国外 OA 指南以及 文献基础上 ,结合我国的具体国情 ,对上版指南进行 了修订 。本指南仅为学术性指导意见 ,实施时仍须 根据患者以及具体的医疗情况而定 。采取各种预防 及治疗措施前 ,应参阅相关产品说明 。 2 概述
表 1 膝关节 OA诊断标准
痛情况选择药物治疗 。
序号 条件
1 近 1个月内反复膝关节疼痛
2 X线片 (站立或负重位 )示关节间隙变窄 、软骨下骨硬化 和 (或 )囊性变 、关节缘骨赘形成 3 关节液 (至少 2次 )清亮 、黏稠 ,WBC < 2000个 /m l 4 中老年患者 ( ≥40岁 ) 5 晨僵 ≤3分钟 6 活动时有骨摩擦音 (感 )
4. 1. 4 骨摩擦音 (感 ) 由于关节软骨破坏 、关节面不
表 2 髋关节 OA诊断标准
平 ,关节活动时出现骨摩擦音 (感 ) ,多见于膝关节 。
序号 条件
4. 1. 5 关节无力 、活动障碍 关节疼痛 、活动度下降 、 肌肉萎缩 、软组织挛缩可引起关节无力 ,行走时软腿 或关节绞锁 ,不能完全伸直或活动障碍 。 4. 2 实验室检查 血常规 、蛋白电泳 、免疫复合物 及血清补体等指标一般在正常范围 。伴有滑膜炎的 患者可出 现 C 反应 蛋 白 ( CRP ) 和 血 细 胞 沉 降 率 ( ESR )轻度升高 。继发性 OA 患者可出现原发病的 实验室检查异常 。 4. 3 X线检查 非对称性关节间隙变窄 ,软骨下骨 硬化和 (或 )囊性变 ,关节边缘增生和骨赘形成或伴 有不同程度的关节积液 ,部分关节内可见游离体或 关节变形 。 5 诊断要点
注 :满足诊断标准 1 + 2 + 3条或 1 + 3 + 4条 ,可诊断髋关节 OA
6 治疗 OA 的治疗目的是减轻或消除疼痛 ,矫正畸形 ,
改善或恢复关节功能 ,改善生活质量 。 OA 的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结
合 ,必要时手术治疗 ,治疗应个体化 。结合病人自身 情况 ,如年龄 、性别 、体重 、自身危险因素 、病变部位 及程度等选择合适的治疗方案 。 6. 1 非药物治疗 是药物治疗及手术治疗等的基 础 。对于初次就诊且症状不重的 OA 患者 ,非药物 治疗是首选的治疗方式 ,目的是减轻疼痛 、改善功 能 ,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后 。 6. 1. 1 患者教育 自我行为疗法 (减少不合理的运 动 ,适量活动 ,避免不良姿势 ,避免长时间跑 、跳 、蹲 , 减少或避免爬楼梯 ) ,减肥 ,有氧锻炼 (如游泳 、自行
车等 ) ,关节功能训练 (如膝关节在非负重位下屈伸
活动 ,以保持关节最大活动度 ) ,肌力训练 (如髋关
节 OA 应注意外展肌群的训练 )等 。
6. 1. 2 物理治疗 主要增加局部血液循环 、减轻炎症
反应 ,包括热疗 、水疗 、超声波 、针灸 、按摩 、牵引 、经
皮神经电刺激 ( TENS)等 。
200 30 ～60 400 ～1000
1000 7. 5～15 100 ～200 100 ～200 1 ～2 片 1 ～2 片
次 /日
3 ～4 2 3
2 ～3
2 3
1 1 ～2
1
2 1 ～2 2 ～3 2 ～3
表 4 NSA ID s治疗危险因素的评估
序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者
OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化 、皲裂 、 溃疡 、脱失而导致的关节疾病 。病因尚不明确 ,其发 生与年龄 、肥胖 、炎症 、创伤及遗传因素等有关 。其 病理特点为关节软骨变性破坏 、软骨下骨硬化或囊 性变 、关节边缘骨质增生 、滑膜增生 、关节囊挛缩 、韧
带松弛或挛缩 、肌肉萎缩无力等 。 OA 以中老年患者多见 ,女性多于男性 。 60 岁
同类药物重复或叠加使用 。 ④用药 3个月 ,根据病 者胃肠道不良反应的危险性较高 ,可选用非选择性
情选择检查血 、大便常规 ,大便潜血及肝肾功能 。 (2) 用药方法 : ① OA 患者一般选用对乙酰氨
NSA ID s加用 H2 受体拮抗剂 、质子泵抑制剂或米索 前列醇等胃黏膜保护剂 ,或选择性 COX - 2抑制剂 。
英文
半衰期 ( h)
每日总剂量 (mg)
ibup rofen nap roxen loxop rofen
d ic lofenac
su lindac acem e tac in
e todo lac
nabum e tone
m e loxicam
n im e su lide
celecoxib
paracetamol and tramadol hydrochloride
6. 1. 3 行动支持 主要减少受累关节负重 ,可采用手
杖 、拐杖 、助行器等 。
6. 1. 4 改变负重力线 根据 OA 所伴发的内翻或外翻
畸形情况 ,采用相应的矫形支具或矫形鞋 ,以平衡各
图 1 OA 的诊断与评估流程
关节面的负荷 。 6. 2 药物治疗 如非药物治疗无效 ,可根据关节疼
(1) 用药原则 : ① 用药前进行风险评估 ,关注 NSA ID s(表 3) 。口服 NSA ID s的疗效与不良反应在
潜在内科疾病风险 。 ②根据患者个体情况 ,剂量个 个体患者中不完全相同 ,应参阅药物说明书并评估
体化 。 ③尽量使用最低有效剂量 ,避免过量用药及 NSA ID s的危险因素 (表 4)后选择性用药 。如果患
分类
丙酸衍生物
布洛芬 萘普生 洛索洛芬 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 吲哚酰酸类 舒林酸 阿西美辛 吡喃羧酸类 依托度酸 非酸性类 萘丁美酮 昔康类 美洛昔康 磺酰苯胺类 尼美舒利 昔布类 塞来昔布 其他镇痛药物 氨酚曲马多
盐酸曲马多
表 3 常用于 OA治疗的 NSA ID s
根据患者的症状 、体征 、X 线表现及实验室检 查 ,一般不难诊断 OA ,具体可参照图 1 OA 的诊断 与评估流程进行诊断 。本指南提出膝关节和髋关节 OA诊断标准 ,供参考 (表 1, 2) 。本诊断标准基本参 照 A ltman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定 。
1 近 1个月反复髋关节疼痛 2 血细胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h 3 X线片示骨赘形成 ,髋臼缘增生 4 X线片示髋关节间隙变窄
中国临床医生杂志 2008年 第 36卷 第 1期 (总 28) Chinese Jou rnal Fo r C linicians
诊疗指南
[编者按 ] 中华医学会骨科学分会在 2007年开展了以“规范医疗 、护卫健康 ”为目标的“方圆工 程 ”系列活动 ,制定了《骨关节炎诊治指南 》修订版 ,本指南的内容特点 : ①《骨关节炎诊治指南 》 (2007年版 )是对 2002年发表的《骨关节炎诊治指南 (草案 ) 》的进一步修订 ,在内容上更注重参考 国际上医学先进国家最新的指南和循证医学证据 ; ②从人种和环境因素出发 ,充分考虑了中国人的 生理特性和发病特点 ; ③结合了我国的医疗保险制度 ,从医药经济学上考虑了指南的实用性及可行 性 ; ④指南中药物治疗和外科治疗不仅强调有效性 ,更注重了安全性 。2007年 10月 12日是“世界 关节日 ”,由中华医学会骨科学分会 、中华医学继续教育视听杂志编辑部主办的 2007年版《骨关节 炎诊治指南 》新闻发布会在北京新闻大厦召开 ,向全国的骨科医师公布这一消息 。本刊经中华医 学会骨科学分会同意 ,将在 2008年第 1期全文转载指南内容 。
注 :综合临床 、实验室及 X线检查 ,符合 1 + 2 条或 1 + 3 + 5 + 6 条或 1 + 4 + 5 + 6条 ,可诊断膝关节 OA
6. 2. 1 局部药物治疗 对于手和膝关节 OA ,在采用 口服药前 ,建议首先选择局部药物治疗 。局部药物 治疗可使用非甾体抗炎药 (NSA ID s) 的乳胶剂 、膏 剂 、贴剂和非 NSA ID s擦剂 (辣椒碱等 ) 。局部外用 药可以有效缓解关节轻中度疼痛 ,且不良反应轻微 。 对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服 NSA ID s。 6. 2. 2 全身镇痛药物 依据给药途径 ,分为口服药 物 、针剂以及栓剂 。