大脑中动脉粥样硬化性狭窄支架置入术后高灌注脑出血的研究进展

基金项目：江苏省自然科学基金资助项目（BK20181240）；江苏省医学重点人才培养（ZDＲCA2016094）

作者单位：211166南京医科大学金陵临床医学院（东部战区总医院）神经外科

通信作者：张鑫，Email：zhangxsp@163．com ·综述·

大脑中动脉粥样硬化性狭窄支架置入术后高灌注脑出血的研究进展

袁斌张鑫吴琪文立利尤宗琦徐伟东陈姝娟邓金龙

摘要：大脑中动脉（MCA）是颅内动脉粥样硬化性狭窄的常见部位，血管内治疗是MCA狭窄患者的治疗方式之一，但术后高灌注综合征（HPS）及高灌注脑出血（HICH）是严重的并发症，且与不良预后相关。HICH的发生离不开HPS的病理生理学基础，脑血管自身调节机制受损、血-脑屏障结构受损以及一氧化氮和氧自由基的作用均可能参与了HICH的发生、发展。结合HPS影像学征象有助于HICH的诊断。虽然采用预测HPS的方法评估HICH的发生风险有局限性，但通过预测并防治HPS，有助于避免其进展为HICH。未来尚需更多的研究以获得循证医学证据。

关键词：大脑中动脉；狭窄；血液灌注；颅内出血；综述

doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2019.03.010

Advances on hyperperfusion-associated cerebral hemorrhage after stenting for middle cerebral artery stenosis Yuan Bin，Zhang Xin，Wu Qi，Wen Lili，You Zongqi，Xu Weidong，Chen Shujuan，Deng Jinlong．Department of Neurosurgery，Jinling Hospital，Jinling School of Clinical Medicine，Nanjing Medical University，Nanjing211166，China

Corresponding author：Zhang Xin，Email：zhangxsp@163．com

Abstract：Intracranial atherosclerotic stenosis is commonly seen in middle cerebral artery（MCA）．Endovascular treatment is one of the therapeutic strategies for MCA stenosis，with postoperative hyperperfusion syndrome（HPS）and hyperperfusion－associated intracranial hemorrhage（HICH）as its serious complications which are associated with poor prognosis.The occurrence of HICH can be understood from the pathophysiology of HPS.Impaired cerebral vascular autoregulation，damaged blood-brain barrier and the effects of nitric oxide and oxygen free radicals may be involved in the occurrence and development of bining HPS imaging features is helpful for the diagnosis of HICH.Despite using predictors of HPS to evaluate the risk of HICH has some limitations，it still can help to prevent HICH.In the future，further research is needed to obtain sufficient evidence.

Key words：Middle cerebral artery；Stenosis；Hemoperfusion；Intracranial hemorrhages；Ｒeview

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中发生的重要原因，其中大脑中动脉（MCA）是常见的狭窄部位［1］，MCA狭窄相关的缺血性卒中在中国人群中常见［2-5］。对于症状性MCA狭窄患者，除药物控制危险因素外，还可行血管内治疗和旁路移植术。多项研究表明，对于症状性MCA狭窄患者血管内治疗安全、有效［6-9］，为慢性症状性颅内血管动脉粥样硬化性狭窄的治疗方式之一［10-11］。有研究指出，高灌注综合征（hyperperfusion syndrome，HPS）、术后高血压、过度抗凝、导丝插入过远刺破动脉等均可使球囊辅助支架置入术后发生颅内出血［1，12］。同时，高灌注脑出血（hyperperfusion intracranial hemorrhage，HICH）为症状性颅内动脉粥样硬化狭窄支架置入治疗围手术期的严重并发症，其发生离不开HPS的病理生理学基础［13］。因此，及时识别脑动脉狭窄支架置入术后HPS并采取积极措施，可避免进展为HICH。本研究将对MCA粥样硬化性狭窄支架置入术后HPS 基础上发生HICH的临床诊治及预防等作一综述。

1概述

HPS是指在颅内动脉狭窄再通后，患者出现同侧颞部、额部及眶后疼痛伴或不伴恶心、呕吐，同侧局灶性癫痫发作或出现神经功能障碍，影像学检查示再通血管分布区呈高灌注状态伴MCA平均血流量升高，头部CT或MＲI无缺血性梗死的临床综合征［14］。脑动脉狭窄再通术前，脑组织长期处于低灌注状态，当狭窄开放后，该区域脑血流量增加，由于脑血管自身调节受损，不能相应收缩调节，使脑组织处于高灌注状态，灌注突破后则易发生脑出血。因此，HICH是HPS最严重的表现形式［15］，即除机械性损伤外，HICH是脑动脉狭窄再通后发生的脑出血。Farooq等［16］研究表明，HPS一旦发展为脑出血，其残疾率高达30%、病死率可达50%。关于颈动脉内膜切除术、颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）后发生HPS及HICH的研究较多，而针对MCA狭窄或闭塞后发生HPS及HICH的研究相对较少。有研究报道，颈动脉内膜切除术后，HICH的发生率为0．1%，而CAS后，其发生率为2.2%［17］。随着神经介入技术的发展，HPS也可见于颅内动脉支架置入术后。2001年，Liu等［18］首次报道了MCA支架置入术后发生HPS的患者。2004年，Jiang等［19］对行支架治疗的40例MCA M1狭窄患者进行研究，认为M1重度狭窄且侧支循环不佳者发生HPS的风险更高，且与支架置入术后发生颅内出血相关。一项对388例颅内支架置入术患者的研究结果表明，MCA狭窄支架置入术后颅内出血并发症发生率（3．5%）高于其他部位（P= 0.004），其中术后HICH占比为4/13［20］。Orion等［21］研究显示，HPS若未得到及时诊治，有40%可能发展为HICH并且可导致死亡。目前，尚无针对MCA 狭窄支架置入术后HICH发生率的大样本研究数据，因而，有待于更多的临床研究进一步阐明。

2发病机制

2.1脑血管自身调节机制受损

脑血管平滑肌可根据血压的波动进行收缩和扩张以维持正常的脑血流。MCA慢性粥样硬化性狭窄使其远端长期处于低灌注状态，脑小动脉扩张以保证脑组织正常的血供。当脑动脉重度狭窄被解除后，原来低灌注区域的脑血流量显著增高，长期处于扩张状态的脑小动脉缺乏正常的自主调节功能，使毛细血管床灌注压急剧增加，最终导致灌注突破、血-脑屏障破坏，引起HICH［22］。2.2血-脑屏障结构受损

长期低灌注状态下，血-脑屏障将受到破坏。Wu等［23］通过透射电子显微镜观察发现，血-脑屏障受损时超微结构最明显的改变为星形胶质细胞足突发育异常，主要表现为细胞肿胀，胞质稀疏，呈液泡状；线粒体肿胀，内质网、微丝和其他细胞器减少或几乎消失等。当低灌注区域的脑血流量增加时，内皮细胞肿胀、细胞膜受损、紧密连接破坏，这种血-脑屏障结构的改变可能参与了MCA粥样硬化性狭窄支架置入术后HICH的发生和发展［13，23］。

MCA慢性粥样硬化性狭窄后，血-脑脊液屏障超微结构在各种致病因子作用下发生病理改变。当毛细血管网承受瞬间高灌注血流时，血-脑屏障超微结构严重破坏，血液成分渗入组织间隙，导致血管性脑水肿。此时，若高灌注状态未予处理，由于灌注突破可使血-脑屏障完全破坏，最终发展为HICH。

2.3一氧化氮和氧自由基的作用

一氧化氮在中枢神经系统中参与信息传递、学习记忆、血管扩张等多种生理过程，而其在缺血性脑损伤中既可促进局部脑血管扩张，改善局部脑血流，保护脑缺血损伤，也可介导谷氨酸神经毒性作用。一氧化氮可引起膜脂质过氧化，致一系列细胞损伤，进而破坏血-脑屏障的完整性［24］。一氧化氮和氧自由基的毒性作用可能是MCA粥样硬化性狭窄支架置入术后HICH的发生机制之一。

3临床表现

HPS的临床症状主要表现为患侧突发严重头痛，局灶性运动性癫痫发作，视觉障碍，局灶性神经功能障碍以皮质受损为主，包括偏瘫、失语等，而蛛网膜下腔出血、眼底出血及认知功能障碍在高灌注损伤中极少见［13］。HPS患者亦可出现恶心、呕吐、血压升高等颅内压升高症状［25］。上述临床症状通常由脑动脉狭窄或闭塞再通治疗后的血管源性脑水肿或颅内出血所致。当脑水肿消退后，单纯脑组织肿胀型HPS的神经功能缺损可恢复，而HICH所致的神经功能障碍甚至出现进行性加重。球囊扩张血管破裂所致的脑出血可直接出现神经功能障碍，无“中间清醒期”；导丝穿孔所致脑出血多为蛛网膜下腔出血［26］，虽可表现为头痛、呕吐、意识障碍等，但术中及术后影像学检查可进行诊断和鉴别。与球囊扩张血管破裂、导丝穿孔所致的脑出血不同，HICH 患者于术后可从麻醉中清醒，但随着病情的发展可逐渐出现头痛、癫痫发作、神经功能障碍等，即存在