结肠癌的护理

结肠癌的护理查房
患者信息：
姓名:陈云钦
科别:外科2区
床号:15
住院号:0000048701
出生地:福建永泰县
性别: 女
现住址:永泰县樟城镇北门路1号
年龄: 62岁
婚姻: 已婚
入院日期:2017-08-03
民族: 汉族
主诉:左下腹闷痛不适3个月，伴腹胀不适。

现病史:入院前3个月无明显诱因出现左下腹闷痛伴腹胀不适，无恶心、呕吐、纳差，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便、粘液血便，无发热、畏冷等不适，未予在意，现为进一步明确病因就诊我院，门诊查胃肠镜示：1、降结肠癌2、结肠多发息肉。

门诊拟“降结肠癌”收治入院，发病以来，精神尚可，饮食及睡眠良好，小便正常，大便习惯改变，体重无明显变化。

既往史:平素体健，否认其他病史
个人史:出生在福建永泰县，久居福建省，生活起居尚规律，婚育史:已婚，育1男，1女，配偶及子女体健。

家族史:父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族及遗传病史。

体格检查
T 36.2℃P70次/分R18次/BP130/72 mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚。

胸廓对称，乳房扁平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律规则70次/分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛(-)，反跳痛(-)，肌卫(-)，移动性浊音(-)，全腹未触及包块，肠鸣音3次/分，脊柱生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿，NS(-)，
肛门及外生殖器外观正常。

辅助检查胃肠镜（2017.08.03）示：1、降结肠癌2、结肠多发息肉3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂4、胆汁返流。

ECG（2017.08.03）示：1、窦性心律2、T波改变。

肺功能（2017.08.03）示：轻度阻塞性肺通气功能障碍，MVV、弥散功能、气道阻力正常。

初步诊断: 西医:1、降结肠癌 2、2型糖尿病 3、结肠多发息肉 4、糜烂性胃炎
患者术前存在以下护理问题：
1：恐惧—与害怕手术及担心术后愈合有关措施：1）：介绍病区环境，物品放置及各项规章制度，使其尽快熟悉环境2）：保持病房整洁、舒适、安全、安静，关心体贴病人，消除其紧张情绪3）：介绍现在的医疗技术水平及床位医生的临床经验及疾病预后情况
2：知识缺乏—缺乏疾病相关知识及术前准备知识
措施：1）：讲解疾病的病因病理、发病机制、治疗方法和转归，使其了解疾病相关知识 2）：讲解胃镜，肠镜检查的注意事项，使配合检查 3）指导术前练习深呼吸，有效咳嗽 4）：讲解术前留置胃管的方法，及灌肠的目的，减轻胃肠道张力，缓解术后腹胀，清洁肠道，减少术中后的感染
患者术后存在以下护理问题：
1：潜在并发症：出血—与手术创伤有关
措施：1）：密切观察患者的生命体征，包过心率、呼吸、血压、脉氧的变化，以及口唇、面色、尿量的变化，注意有无休克的征象2）注意观察刀口敷料情况，如有渗血，及时汇报医生予对症处理3）观察引流液的情况，如胃管及腹腔引流管短期内引流出鲜红色血液，提示有活动性出血，立即汇报医生予对症处理
2：疼痛—与手术创伤有关
措施：1）：嘱病人卧床休息，保持床单干燥，平整，无渣屑，促进舒适2）：与病人聊天，转移其注意力，指导家人给予心理支持3）：待患者病情稳定后，协助病人取半卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛4）：镇痛泵的应用，按时巡视病房，评估病人疼痛程度，随时调节镇痛泵的速度5）协助取舒适体位，各引流管妥善固定，防止引流管牵拉刺激痛6）咳嗽时，双手按压伤口减轻痛疼
3：引流效能的降低—与留置各引流管有关
措施：1）：妥善固定，定时挤捏，防止扭曲、受压、堵塞等，胃肠减压管注意观察置入长度，防止往外滑脱，班班交接 2）：观察引流液的颜色、性质及量的变化，如有异常及时汇报医生并及时处理，作好记录 3）：每日更换各引流袋，严格无菌操作4）指导患者及家属，翻身及下床活动时妥善固定，防止滑脱
4：有口腔感染的危险—与禁食及留置胃肠减压管有关
措施：1）：每日注意观察口腔黏膜情况，有无异味，红肿，破溃，牙龈出血等，如有异常及时汇报医生并及时处理 2）：每日口腔护理两次，口唇干裂予涂石蜡油3）：指导病人勤漱口，保持口腔清洁
5：泌尿系感染的危险—与留置尿管有关
措施：1）：集尿袋应低于膀胱水平，以防尿液返流 2）：妥善固定引流袋，以防滑脱、扭曲、受压等，每日会阴护理两次，每三天更换集尿袋3）：及时倾倒尿液，防止过满返流，注意观察尿液的颜色、性质和量的变化4）：评估患者每日补液量
6：知识缺乏—缺乏术后饮食、活动、治疗及引流管知识
措施：1）：指导患者留置胃管期间应禁食，待肛门排气，肠蠕动恢复后方可遵医嘱拔除胃管，进水，进流质饮食等2）：术后第一天床上适当活动，第二天取半卧位，第三天下床，床边活动，循序渐进，逐渐增加活动量3）：向病人及家属讲解各引流管的引流目的及注意事项 4）：术后给予抗感染，营养补液等治疗，以促进恢复
7：自理缺陷—与术后卧床，害怕疼痛有关
措施：1）：关心体贴病人，加强巡视，加强口腔护理，皮肤护理，会阴护理等生活需要2）：指导家人做好生活护理，满足患者需要3）将物品放置易取处 3）：鼓励并协助患者早下床活动，逐渐恢复自理
8：潜在并发症：腹腔感染，膈下感染
措施：1）监测体温2）观察刀口处有无红，肿，热，痛等感染征象3）观察引流液的颜色性质量的变化，注意有无脓性液体
9：潜在并发症：皮肤受损的危险
措施：1）：保持床单元干燥，平整，无渣屑，促进舒适2）：协助翻身，按摩身
底受压部位皮肤，观察受压皮肤情况，以防压疮3）观察引流管口周围皮肤情况，注意有无刺激症状 3）：鼓励并协助其早下床活动
10：潜在并发症：深静脉血栓形成
措施：1）：患者卧床期间，指导并教会患者家人给患者做肢体被动活动 2）：鼓励患者做肢体主动活动及早下床活动，以防血栓形成 3）：注意观察患者下肢有无肿胀，痛疼，皮温有无增高，腓肠肌有无压痛，以便早发现血栓形成4）：给予气压治疗，每日一次，每次30分钟5）遵医嘱予活血药物或者肝素治疗
食欲不好、恶心呕吐时，为了给患者增加食欲，止呕吐，可根据患者的胃口，做一些营养价值丰富、质量高、易饮食指导：
消化的食物，鼓励患者尽可能多吃。

中药可给予健脾理气、降逆止呕之四君子汤加陈皮、法半夏、竹茹等；饮食方面，可食莲子、淮山药、薏苡仁粥，以健脾益气。

患者饮食应清淡，如：蔬菜、水果、多种维生素食物，忌油腻、辛辣、油煎炒之物。

相关知识：
结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。

好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%，发病多在40岁以后，男女之比为2~3：1。

以40岁～50岁年龄组发病率最高。

流行病学：据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。

我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。

各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。

结肠癌的病因①饮食习惯：与少纤维、高脂肪饮食有关。

②遗传因素：家族性结肠息肉病，③癌前病变：结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病
病理特点好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。

大体类型：隆起型、溃疡型、浸润型，胶样型。

组织学分类：腺癌、腺鳞癌。

扩散和转移方式直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。

临床表现
1早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。

稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

2中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。

3腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。

4肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。

体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。

5晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

根治性手术治疗方法
（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。

切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。

肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。

切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。

（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。

切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。

切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。

（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。

切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。

切除后作升、降结肠端端吻合。

若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。

（4）乙状结肠癌肿的切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。

作结肠结肠或结肠直肠吻合。

姑息手术肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。

如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状
治疗
治疗结肠癌肠梗阻最根本的方法是外科手术,但手术时机的选择非常重要。

急诊手术由于患者的一般情况通常较差,且无法进行完善的包括肠道准备在内的术前准备,故术中术后出现感染、吻合口漏的机会以及手术死亡率远高于择期手术,因此,治疗要根据梗阻部位、程度以及患者的全身情况来决定。

对于不全梗阻的患者可以先通过非手术治疗缓解症状,为择期手术创造有利条件,这样可以大大提高一期手术切除率、减少手术并发症;对于保守治疗无效和完全梗阻的患者,应尽早实施相应的手术治疗。

非手术治疗目的是纠正肠梗阻引起的全身
性生理紊乱,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,为择期手术创造有利条件。

1 禁食、胃肠减压肠梗阻患者应尽早给予胃肠减压,有效的胃肠减压可减轻腹胀,改善肠管的血运,有利于肠道功能的恢复。

腹胀减轻还有助于改善呼吸和循环功能。

2 纠正水、电解质和酸碱紊乱
①补充血容量由于
大量体液的丢失,引起血容量不足,甚至休克。

应快速按“先快后慢”来补充液体。

失水的同时有大量电
解质的丧失,应按“先盐后糖”(先补充足够的等渗盐水,然后再补充葡萄糖溶液)来补,绞窄性肠梗阻患者有大量血浆和血液的丢失,还需补充血浆或全血。

在补液过程中,必须注意血压、脉搏、静脉充盈程度、皮肤弹性及尿量和尿比重的变化,必要时监测中心静脉压(CVP)变化,通常认为CVP不超过12cmH2O是安全的。

肠梗阻时,一般都缺钾,待尿量充分时可适量补充钾盐。

②纠正酸中毒和电解质紊乱肠梗阻患者大多伴有代谢性酸中毒和低钾,补给的方案应根据病史、临床表现及必要的化验结果来决定,掌握好“缺什么,补什么;缺多少,补多少”和“边治疗,边观察,边调整”的原则。

3 抗生素的应用应用抗生素可以减低细菌性感染,抑制肠道细菌,减少肠腔内毒素的产生和吸收,减少肺部感染等。

一般单纯性肠梗阻不需应用抗生素,但对绞窄性肠梗阻或腹腔感染者,需应用抗生素以控制感染。

应选择针对肠道细菌的广谱抗生素以及对厌氧菌有效的抗生素。

4 胃肠外营养支持治疗在非手术治疗过程中,要严格观察患者的全身和腹部变化,必要时进行X线检查,随时判断梗阻是否解除,或是否需要急诊手术。

肠梗阻解除的指征:①全身情况改善,患者安静入睡;②自觉腹痛明显减轻或基本消失;
③腹胀明显减轻或消失,肠型、包块消散;④高调肠音消失;⑤通畅的排气排便;
⑥X线腹部平片液平面消失。

手术治疗结肠癌所致的单纯性和不全肠梗
阻可先试行保守治疗,待患者一般情况包括感染、中毒症状控制、贫血、营养状况好转后再择期行手术根治,其手术切除率及手术死亡率均远优于急诊手术。

不全性肠梗阻经保守治疗约88%的患者可好转。

与良性机械性梗阻不同,肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄(<5%),其中通过保守治疗也有约20%左右的患者梗阻症状可得以缓解。

在非手术治疗过程中,观察不宜过长,一般单纯性不全肠梗阻可观察24～48小时,而绞窄性肠梗阻或完全梗阻不宜超过4～6小时。

手术的目的是通过根治性或姑息性手术恢复胃
肠道的连续性。

常用的术式有短路、造瘘、切除和粘连松解。

国外一组数据显示急诊手术缓解率为35%～96%,手术死亡率12%～16%,并发症率31%;70岁以上老年患者急诊手术死亡率高达38%～45%,而择期手术死亡率仅为3%～7%。

高死亡率反映了这类患者一般情况不佳。

所有患者特别是老年患者需要进行积极的术前准备,妥善处理合并疾病。

手术方案应个体化并简单有效,年龄本身不是放弃根治性手术的决定性因素。

剖腹探查手术中明确为结肠肿瘤所致肠梗阻,应根据原发病变的性质、肿瘤的位置、腹腔污染程度、局部肠管的质量、患者的全身情况以及外科医生的经验来选择合适的手术方式治疗结肠梗阻。