中医儿科临床诊疗指南 小儿细菌性痢疾

中医儿科临床诊疗指南•小儿细菌性痢疾
1 范围
本指南提出了小儿细菌性痢疾的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群细菌性痢疾的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、感染科等相关临床医师使用。

2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。

细菌性痢疾bacillary dysentery。

细菌性痢疾是由志贺氏菌属引起的急性肠道传染病，简称菌痢。

临床特征是腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血样便，伴有发热、全身毒血症状，重者并发中毒性休克和（或）中毒性脑病。

志贺氏菌属分为4群：志贺痢疾杆菌(Shigella)(A群)，福氏痢疾杆菌(Flexneri)(B群)，鲍氏痢疾杆菌(Boydii)(C群)和宋内氏痢疾杆菌(Sonnei)(D群)[1]。

属于中医“痢疾”“肠澼”“赤白痢”“疫毒痢”“噤口痢”等范畴。

3 诊断
3.1病史
多有饮食不洁史[1]，潜伏期1～3日，短至数小时，长达8日。

有明显季节性，7、8、9月为发病高峰。

发病年龄以10岁以下小儿多见，男多于女。

近年来发病率呈下降趋势。

[2-3] 3.2 临床表现[4]
3.2.1 急性菌痢
发热，腹痛，腹泻，脓血或黏液便，部分患儿伴有呕吐，里急后重感。

查体可见左下腹压痛及肠鸣音亢进。

乳幼儿及新生儿症状常不典型。

3.2.2 中毒性菌痢
起病急骤，病势凶险，初期肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，高热或体温不升，惊厥，意识障碍，全身中毒症状明显，周围循环衰竭，中枢性呼吸衰竭，感染性休克，甚至合并DIC等。

若抢救及时预后尚可，极少部分患儿可有生命危险或遗留有后遗症。

3.2.3慢性菌痢
病程≥2个月，持续或间歇性腹泻伴脓血便，在暴食、冷食或劳累后急性发作，且排除再感染，有乏力、贫血等表现。

或症状消失已有2个月以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性。

3.3 实验室检查[4-5]
血常规：白细胞总数及中性粒细胞比率增高，慢性期可出现血红蛋白及红细胞减少。

大便常规：肉眼可见黏液，脓血状。

镜检见大量脓细胞和红细胞，平均每个高倍视野白细胞尤其脓细胞在15个以上，可见吞噬细胞。

粪便或肛拭子培养：应在药物治疗前，可培养出痢疾杆菌。

C反应蛋白：大于10mg/L。

重症病例可予血清电解质及二氧化碳结合力测定，血培养，心电图等检查。

3.4 需与细菌性痢疾鉴别的病种[4]
急性菌痢与消化不良所致腹泻，肠套叠，急性食物中毒，阿米巴痢疾及其他肠道感染引起的肠炎相鉴别；中毒性菌痢需与急性出血性坏死性肠炎，大叶性肺炎，流行性乙型脑炎，热性惊厥等其他危重病相鉴别；慢性菌痢与溃疡性结肠炎，肠结核等相鉴别。

4 辨证[6-7]
4.1 湿热痢
发热，腹痛，里急后重，大便腥臭，下痢赤白脓血，黏稠如胶冻，滞下不爽，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

若出现持续高热，下痢脓血，腹胀如鼓，腹痛，呕逆不能食，精神疲乏，口干，舌质红，少苔或无苔，脉细数，则为噤口痢。

4.2 寒湿痢
腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，清稀而腥，大便次频，食欲不振，肛门后坠，中脘痞闷，头重身困，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

4.3 疫毒痢
4.3.1邪毒内闭证
起病急骤，突然高热，腹痛剧烈，壮热口渴，头痛烦躁，谵妄，恶心呕吐，不能饮食，甚至神志昏迷，反复惊厥，大便脓血，气味腥臭，后重感著，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

4.3.2内闭外脱证
病情进展迅速，病势凶险，突然出现面色苍白或青灰，皮肤发花，四肢厥冷，冷汗出，尿少，甚者神昏，呼吸浅促不匀，喉中痰鸣，脉微弱或脉微欲绝。

4.4 阴虚痢
腹中热痛绵绵，脓血便，或下痢赤白，里急欲便，稠黏难下，虚坐努责，食少，形体消瘦，午后潮热，心烦口干，手足心热，小便短黄，舌质红，少苔，脉细数。

4.5阳虚痢
腹痛绵绵不绝，喜温喜按，痢下赤白清稀或白冻，滑泻不止，无腥臭，肛门坠胀，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，面色苍白，舌质淡，苔白滑，脉迟缓。

若时发时止，迁延不愈，食少倦怠，每因饮食不当、受凉、受累诱发，大便次数增多，夹有赤白黏冻，舌质淡，舌苔腻，脉濡软或虚数，则为休息痢。

5 治疗
5.1 治疗原则
根据病情寒热虚实而确定治疗原则，热者清之，寒者温之，实者通之，虚者补之，寒
热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。

若出现邪毒内闭、内闭外脱及噤口痢等危急症候应结合西医治疗抢救。

在使用中药注射剂时要注意观察临床不良反应并加以处理。

5.2 分证论治
5.2.1 湿热痢
治法：清热利湿，行气和血。

主方：芍药汤（《素问病机气宜保命集》）加减。

（推荐级别：C）[8]
常用药：白芍、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄（后下）、黄芩、肉桂（后下）。

加减：兼见表证者，加荆芥、防风、白芷；表邪未解，里热已甚者，加葛根、马齿苋、地锦草；热毒甚者，加白头翁、苦参；湿重于热者，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮。

噤口痢予益胃汤（北沙参、麦冬、冰糖、地黄、玉竹）或开噤散（人参、广藿香、陈皮、木香、丁香、胡椒、茯苓、高良姜、甘草、诃子）加减。

5.2.2 寒湿痢
治法：温中散寒，化湿止痢。

主方：平胃散（《简要济众方》）合不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。

（推荐级别：D）
常用药：苍术、厚朴、陈皮、甘草、广藿香、姜半夏、生姜。

加减：暑天感寒湿而痢者，加紫苏叶、吴茱萸；寒积内停，腹痛者，加大黄（后下）、槟榔、炮姜、肉桂；面色青灰，四肢厥冷者，加大黄、附子（先煎久煎）；寒逆呕恶较剧者，加姜半夏、丁香；中气下陷，脱肛者，加炙黄芪、升麻、诃子。

5.2.3 疫毒痢
5.2.3.1 邪毒内闭证
治法：清热解毒，凉血止痢。

主方：黄连解毒汤（《肘后备急方》）合白头翁汤（《伤寒论》）加减。

（推荐级别：D）[9]常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、白头翁、秦皮。

加减：腹中满痛拒按，大便臭秽难闻者，加大黄（后下）、枳实、芒硝（冲入）；壮热狂躁，皮肤紫斑者，加水牛角片（先煎）、牡丹皮、紫草；热极风动，惊厥抽搐者，加羚羊角粉（冲服）、钩藤（后下）、石决明（先煎）；神昏痰鸣者，加天竺黄、竹沥（冲服）。

本证亦可急服安宫牛黄丸。

病势危急，大便排泄不畅，服药困难，应及时采用灌肠给药并配合西医抢救治疗。

5.2.3.2 内闭外脱证
治法：回阳救逆，益气固脱。

主方：四逆汤（《伤寒论》）合参附龙牡救逆汤（验方）加减。

（推荐级别：D）
常用药：附子（先煎久煎）、干姜、人参、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、白芍、炙甘草。

加减：呼吸浅促不匀者，重加五味子、山茱萸；口唇发绀、皮肤见有花纹者，加当归、
丹参、赤芍、桃仁、红花。

病情危急，应及时配合西医抢救治疗。

5.2.4 阴虚痢
治法：养阴清热，和血止痢。

主方：黄连阿胶汤（《伤寒论》）合驻车丸（《备急千金要方》）加减。

（推荐级别：D）[10]常用药：黄连、阿胶（烊化兑服）、黄芩、白芍、炮姜、当归、鸡子黄。

加减：口渴，尿少，舌干明显者，加北沙参、石斛；痢下血多者，加牡丹皮、墨旱莲；湿热未清，口苦、肛门灼热者，加白头翁、秦皮；痢久胃气已伤者，加山药、陈皮、白扁豆、莲子、焦山楂。

5.2.5 阳虚痢
治法：温补脾肾，收涩固脱。

主方：真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

（推荐级别：D）。

常用药：人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂（后下）、白芍、木香、诃子、罂粟壳、甘草。

加减：积滞未尽者，加枳壳、焦山楂、焦六神曲；痢久脾虚气陷，少气脱肛者，加黄芪、柴胡、升麻、党参；浮肿者，加黄芪、茯苓、大腹皮、泽泻、薏苡仁；滑痢日久，脱肛者，加升麻、黄芪、诃子、赤石脂（先煎）。

休息痢可予连理汤（人参、白术、炙甘草、干姜、黄连、茯苓）加减。

5.3 中成药
5.3.1 口服中成药
葛根芩连口服液（葛根、黄芩、黄连、炙甘草）：每支10mL。

成人剂量：每服10mL，每日2次。

建议用法用量：＜3岁每服2.5mL、3～6岁每服5mL、6+～18岁每服10mL，每日2次。

用于湿热痢或兼表证。

（推荐级别：D）[11]
藿香正气口服液（广藿香油、苍术、陈皮、厚朴<姜制>、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、紫苏叶油）：每支10mL。

成人剂量：每服5～10mL，每日2～3次，用时摇匀。

建议用法用量：≤3岁5mL、＞3岁10mL，每日2次。

用于寒湿痢兼表证。

（推荐级别：D）[12]安宫牛黄丸（牛黄或人工牛黄、水牛角浓缩粉、麝香或人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片）：每丸3g。

每服＜4岁1/4丸、4～6岁1/2丸，每日1次。

用于疫毒痢邪毒内闭证。

（推荐级别：D）
5.3.2 中成药注射剂
喜炎平注射液（穿心莲内酯磺化物）：每支2m L：50mg。

肌肉注射，成人剂量：每次50～100mg，每日2～3次。

静脉滴注，建议用法用量：5～10mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖100～250 m L中静脉滴注，最大剂量不超过100mg/d。

本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。

用于湿热痢、疫毒痢。

（推荐级别：D）[13]清开灵注射液（胆酸、猪去氧胆酸、珍珠母<粉>、水牛角<粉>、栀子、板蓝根、黄芩苷、。