早期乳腺癌根治术后放疗的经验总结

早期乳腺癌根治术后放疗的经验总结

作者单位：224314 江苏省农垦肿瘤医院

通讯作者：崔玉国

目的探讨早期乳腺癌根治术后患者是否要放疗。方法回顾性分析根治术后并经病理证实腋窝淋巴结0～3个阳性的早期乳腺癌患者生存率，计算采用Kaplan-Meier法并经Logrank检验。结果腋窝淋巴结阴性与1～3个阳性者10年生存率分别为75.0%、63.2%，10年无瘤生存率分别为71.2%、59.6%，平均无瘤生存时间分别为（97.3±2.53）个月、（87.01±3.80）个月，局部复发率分别为7.7%、16.7%，远处转移率分别为12.8%、21.1%。结论T1～T2期腋窝淋巴结1～3个阳性乳腺癌患者根治术后可考虑放疗,预后指数的应用似乎可选择那些复发概率较大的患者,从而尽量减少一部分患者接受不必要的放疗。

标签：乳腺癌；放疗；术后；预后

乳腺癌患者术后预后的效果，主要取决于肿瘤的大小、腋窝淋巴结的阳性个数、患者受体情况、手术切缘范式、淋巴结是否有癌栓、病理分级、患病年龄等因素。本文主要从这些方面回顾性分析笔者所在医院90例早期乳癌患者的预后因素，并试图探讨早期乳腺癌根治术后放疗适应证的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集1997年1月～2000年1月在本院和外院行乳腺癌根治术后的250例患者中临床分期为T1～T2N0M0期（按2002年AJCC乳腺癌分期标准）并经病理证实腋窝淋巴结0～3个阳性的乳腺癌患者90例，其中腋窝淋巴结阴性患者52例，腋窝淋巴结转移1、2、3个的分别为20、10、8例（共计38例）。其中T1期12例，T2期78例。中位年龄49（21～81）岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗90例患者中行根治术9例，改良根治术81例。病理类型：为浸润性导管癌71例；髓样癌7例；腺癌、浸润性小叶癌各3例；黏液样癌、乳头状癌各2例；硬癌和癌肉瘤各1例。中位腋窝淋巴结清扫数7个（5～40淋巴结），腋窝淋巴结清扫＜10个的5例。所有患者经病理证实切缘均为阴性，术前也均无远处转移。

1.2.2 放射治疗共43例患者接受了术后放疗，放疗距手术中位时间平均为71（16～244）d，其中手术至放疗时间＞6个月的有9例。所有患者都接受了同侧锁骨上及内乳淋巴结引流区的放疗。锁骨上野照射上界为平环甲膜，下界为胸锁关节下缘或第一肋下缘，内界为胸锁乳突肌内缘，外界为肱骨头内侧。内乳野照射上界与锁骨上野衔接，下界第4肋下缘，内界体中线，外界距内界5 cm。

锁骨上野一般应用9～12 MeV电子线DT 20～30 Gy加6 MVX 20～30 Gy，总量50 Gy。内乳区一般应用9～12 MeV电子线DT 50～56 Gy，分25～28次。所有患者均未进行胸壁放疗。82例患者同时接受了辅助化疗。

1.3 统计方法用SPSS 15.0软件行Kaplan-Meier法计算生存率，并经Logrank 检验，余用t、χ2来检验。

2 结果

2.1 随访获得腋窝淋巴结阴性与1～3个阳性患者10年生存率分别为75%、6

3.2%（χ2

4.40，P0.036），10年无瘤生存率分别为71.2%、59.6%（χ23.90，P0.048），平均无瘤生存时间分别为（97.03±2.53）个月、（87.01±3.8）个月（t2.28，P0.023）。阴性与阳性患者局部复发率分别为7.7%与16.7%（χ2

5.22，P0.022），远处转移率分别为12.8%与21.1%（χ23.27，P0.07）。

2.2 根据预后指数分组后的预后比较低危组44例，高危组46例。低危组和高危组未放疗患者10年生存率分别为71%、56%（χ2

3.45,P0.063）,10年无瘤生存率分别为67%和54%（χ2

4.11，P0.043），平均无瘤生存时间分别为（98.6±3.52）个月和（82.04±

5.61）个月（t10.61，P0.010），局部复发率分别为11%和24%（χ24.64，P0.031），远处转移率分别为13%和26%（χ23.9，P0.048）。

2.3 其他相关因素的比较放疗距手术时间≥6个月的9例，＜6个月的81例，其局部复发率分别为38%、9.8%（χ211.33，P0.001）。全组患者均未出现内乳区复发。淋巴结阴性组胸壁复发率为2.6%，阳性组为7.9%（χ24.08，P0.043）。

3 讨论

腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者（不包括T3、T4期者）根治术后不需放疗的观点已被临床医生接受，但对T1～T2期腋窝淋巴结1～3个阳性乳腺癌患者根治术后是否需放疗各家观点不一。2008年NCCN乳腺癌临床实践指南中指出：1～3个腋窝淋巴结阳性的Ⅰ、ⅡA、ⅡB或ⅢA期（仅T3N1M0期）患者全乳切除后的建议从“考虑放疗”变为“强力考虑放疗”［1］。笔者通过对腋窝淋巴结阴性和1～3个阳性患者的生存率、无瘤生存率、平均无瘤生存时间、局部复发率、远处转移率比较后认为，腋窝淋巴结1～3个阳性患者预后较腋窝淋巴结阴性者差，应考虑术后放疗。Van等［2］对3648例乳腺癌患者进行了11年的随访研究，结果显示腋窝淋巴结1～3个阳性者的微转移负荷较小，且远处转移有可能被全身化疗所消灭，因此局部复发成了影响生存的最重要因素之一，故认为术后放疗可能会使腋窝淋巴结1～3个阳性患者获益。

早期乳癌患者术后到底是否需要放疗，如何选择高危患者，避免一些不必要的放疗，成为目前临床医生需解决的问题之一。Wilson等用Cambridge指数对433例乳癌根治术后患者进行高危患者选择并给予术后放疗，其选择指标有腋窝淋巴结阳性数目、淋巴管是否受侵、肿瘤大小、手术切缘情况、病理分级等，每一项对应不同分值，各项分值累加＞3分为高危组。其结果显示高危＞3分组5

年局部复发率为9%，低危组为4%（P＜0.05），从中可见Cambridge指数可能对乳腺癌术后放疗病例的选择具有指导作用，但其未包括年龄、雌激素受体因素。笔者在此基础上加了年龄、雌激素受体因素，并对90例早期乳癌患者进行了回顾性研究，结果表明高危组中放疗与未放疗患者的10年生存率、局部复发率存在差异，高危组中放疗患者的预后要好于未放疗者；低危组放疗并没有降低其死亡率及局部复发率，故放疗对低危组患者意义不大；高危组未行放疗者的预后明显要差于放疗患者。化疗周期太少、手术后距放疗时间越长、腋窝淋巴结清扫越少，放疗效果越差。

近年有多项研究结果表明，乳腺癌术后行乳区照射并不能降低局部复发率和远处转移率，也不能提高生存率［3］。Obedian等对984例乳腺癌患者的回顾性分析表明，内乳淋巴结放疗组与未放疗组10年总生存率（72%：84%，P＞0.05）与无转移生存率（64%：82%，P＞0.05）无差异，故不主张乳腺癌术后预防性照射内乳区。本研究无患者出现内乳区复发，所以行内乳区照射的意义不大。王淑莲等［4］统计腋窝淋巴结转移数为1～3个的乳腺癌患者根治术后10年胸壁复发率为4.1%（部分患者接受胸壁照射）。本研究结果显示腋窝淋巴结1～3个阳性患者的胸壁复发率要高于淋巴结阴性患者，故可以考虑对该类患者行术后胸壁放疗。

总之，腋窝淋巴结1～3个的阳性乳腺癌患者预后较淋巴结阴性者差，术后应考虑行胸壁和同侧锁骨上淋巴结放疗，内乳区复发极低，不必进行预防照射。预后指数的应用似乎可以选择那些复发概率较大的患者，从而尽量减少部分患者接受不必要的放疗照射。

参考文献

［1］NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版），2008.

［2］Van der Hage JA，putter H，Bonnema J，et al.lmpact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer patients：a retrospective analysis.Eur J Cancer，2003，39：2192-2199.

［3］黄义文，黄芝华，胡炳强，等.乳腺癌术后内乳区是否需要放射治疗.中华放射肿瘤学杂志，2001，10：46.

［4］王淑莲，李晔雄，余子豪，等.旱期乳癌根治术后放射治疗靶区的确定.中华放射肿肿瘤学杂志，2001，10：223-227.