肾结石护理查房

保守治疗
6.肾绞痛的治疗 注射阿托品 杜冷丁,应用 消炎痛栓 黄体酮等. 7.中西医结合治疗 中药和针灸 8.纯尿酸结石的治疗 9.感染性结石的治疗 10.胱氨酸结石的治疗
(二)体外冲击波碎石 ESWL
安全有效.通过X线、 B超对结石进行 定位,将冲击波聚焦后作用于结石.大多数 上尿路结石均适用.
二 病因
主要因素： 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态 尿中抑制晶体形成物质不足
（一）流行病学因素
包括年龄、性别、职业、饮食成分和结 构、地 理等有关。 上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女 性。 食物中动物蛋白过多，糖↑，纤维素↓
（二）尿液因素
1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸
(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了 可以进一步确认在X线平片上不透X线阴影 与尿路的关系外，还可见患侧上尿路显影 延迟;肾影增大;肾盂及梗阻上方的输尿管 扩张、迂曲等改变，并据此了解肾脏的功 能情况。
(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造 影以协助诊断：①因种种原因致使排泄性 尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发 现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病 变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有 阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石 手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、 肾盏的关系。
较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损 害轻微。结石可损伤尿路粘膜导致出血、 感染。在有梗阻时更易发生感染。感染与 梗阻又可促使结石迅速长大或再形成结石。 结石在肾内逐渐长大，充满肾盂及部分或 全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染， 亦可无任何症状。
病理生理
结石进入输尿管时， 常停留或嵌顿于生理 狭窄处。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺 不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼 吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸 膜摩擦音，心律齐，未闻及病理性杂音。 腹平软，右下腹陈旧性手术瘢痕，长约10 ㎝，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， 移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及 血管杂音。
脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反 射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征 （-). 专科检查：双肾区无隆起，双肾未触及， 右侧肾区叩痛(+)，左侧叩痛（-），双输 尿管行径区无压痛，膀胱区无隆起、压痛， 尿道口无异常分泌物。右侧睾丸未触及， 左侧未见异常。
五方面
饮食：以米面为主 睡眠：良好 排泄：大小便正常 自理能力：生活自理 健康意识：一般
六 心理社会
精神状态：神志清，精神差 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 心理状态：焦虑 性格与交往：希望与更多人交往 家庭状况：家庭和睦 经济状况：无担忧
二、护理体检
T：37.0℃ P：80次/分 R：20次/分BP:106/55mmHg 一般情况：神志清,精神差，营养中等， 发育正常,无特殊面容。自主体位,查体合 作，全身皮肤粘膜无水肿及黄染，全身及 局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿， 睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透 明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
五 临床表现
临床表现个别差异很大，结石的病因、 成份、大小、数目、位臵、活动度等 轻者可以完全没有症状 严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒 性休克以及死亡。
主要有三个方面: 1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为钝 痛和绞痛。 疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能 仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促 使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀 割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹 部、腹股沟或股内侧。
WBC 10.1 4-10 Hb 108 110-160
生化 日期 01-31 02-07 6.70 02-10 9.4↑ 02-11 9.8↑ 02-17 5.30
尿素氮 1.76.99 8.3mmo l/L 肌酐 4097.7 110umo l/L
104
115↑
107
84
尿培养
日期
结果
耐药
敏感
1、尿液淤滞 晶体或基质在引流较差部位沉积， 尿液滞留继发感染有利于结石形成。 2、尿路感染 细菌、感染产物及坏死组织可为 形成结石的核心。 3、尿路异物 长期留臵导尿、小线头等
三 肾结石的分类
1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的 80%以上，以男性多见。 2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多 见。 3、磷酸钙结石：占结石的6-9% 4、尿酸肾结石：占结石的6%， 5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%，
2.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及 有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有 无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石。 3.CT检查：对X线不显影的阴性结石以及一 些通过常规检查无法确定诊断进而影响手 术方法选择的尿石患者，才需要进行CT检 查。 4.磁共振磁：对96%的尿路梗阻诊断有效， 尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌 X线检查者。也适合于孕妇及儿童。
鉴别诊断
1.胆结石 胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾 绞痛相混淆。 2.肾结核 肾结石合并有梗阻和感染时应与 肾结核相鉴别。 3.海绵肾 4.其他 肾盂肿瘤 胆道蛔虫症 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 等
患者的肾髓质集合 管呈囊状扩张，大体 外观如海绵状。70%病 例存在双侧肾病变， 每个肾脏有1个至数个 乳头受累。
保守治疗
3.饮食调节 含钙结石应限制含钙及草酸成分 丰富的食物,避免高蛋白,高糖和高动物脂 肪饮食,多摄入含植物纤维素多的食物.牛 奶、奶制品、豆制品、 巧克力、坚果含钙 高,浓茶、菠菜、番茄、芦笋等含草酸高, 尿酸结石不食用含嘌呤高的食物,如动物内 脏.
4.控制感染 伴感染时根据细菌培养及药敏 选用抗生素. 5.调节pH 口服枸橼酸钾、重碳酸钠等,以碱 化尿液,对尿酸及胱氨酸结石的预防和治 疗有一定意义.
3、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积 脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。 双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可 导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰 竭、中毒性休克以及死亡。
六 诊断与鉴别诊断
1.病史 与活动有关的血尿和疼痛,应首先考 虑上尿路结石.表现为典型肾绞痛时,可 能性更大. 2.实验室检查 (1)尿常规检查:可有镜下血尿.伴感染时有 脓尿.运动前后尿常规检查,若运动后尿 中红细胞多与运动前,有诊断意义. (2)尿细菌培养 、肾功能测定、 测定血钙. 磷.尿酸.草酸等
护理查房
肾结石
一、护理评估
患者一般资料 姓名:谢桂生 性别:男 年龄:62岁 入院日期:2012-01-30
四史
现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛, 无恶心、呕吐,无尿急、尿痛,无肉眼血尿, 伴有尿频、排尿困难,无发热.当地医院就 诊,诊断为“右肾结石”,给予排石药物治 疗,未复诊.2周来患者右腰痛加重,排尿困 难,伴有夜尿次数增加,3-4次/夜,尿流较 细,尿线无力.再次就诊当地医院,其超声: 右肾结石、膀胱内泥沙样结石,具体治疗 不详,效果不佳.为求进一步诊治,来我院. 门诊KUB:右肾结石,以“右肾结石”收住 入院进一步诊治.
↑，
如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等 肾小管酸中毒→尿钙↑ 痛风、抗结核药物、抗肿瘤药物→尿酸↑ 2、尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。 碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石 3、尿液浓缩——尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相 对增高。 4、抑制晶体形成的物质不足—枸橼酸、焦磷酸盐等减少。
（三）泌尿系局部因素
四、病理生理
病理：与结石部位、大小、数目、继发炎 症、梗阻程度等因素有关。 危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变
损伤
感染
结石
梗阻
肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大 并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致 肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、 疤痕形成，甚至发展为肾周感染。 肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石 可自然排出，或停留在尿路某一部位。当 结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时， 可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗 阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损 害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾 实质逐渐受损而影响肾功能。
三、实验室检查
尿常规
日期 WBC 0-25/ul HBC 0-25/ul 01-31 984.0 02-02 862 02-04 308 02-05 425
21
53
51
20
血常规
日期
01-31 02-07 02-10 02-11 02-17
24.0 93 17.8 97 11.6 92 11.0 88
七 肾结石治疗
应根据患者的全身情况、结石部位、结 石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积 水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等 来制订治疗方案。
(一)保守治疗
结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感染, 纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法. 直径＜0.4㎝,光滑的结石,90%能自行排 出. 1.疑为上尿路结石时,应注意观察每次排出之 尿液,视有无结石排出. 2.大量饮水 以增加尿量,降低形成结石成分 的尿饱和度.是预防结石形成和长大最有效 的方法.亦有利于结石排出. 24h尿量超过 2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成 稀释状态.
术后
日期 体温 引流 尿量
08 38.1 250 1750
09 39.0 180 1450
10 38.0 20 1100
11 36.5 60 2100
12 5 -
13 10 -
既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟 疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤史, “阑尾炎及右侧睾丸切除术” 20年余.否认 冠心病、糖尿病史,否认高血压病史. 个人史:生于原籍,无“疫水”接触史,吸烟 40余年,20支/天,无饮食不良嗜好,无冶游 史. 家族史:家中无类似患者及遗传病史.
ESWL的适应证：对肾结石，应为直径 ≤2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相 当的多发肾盂或肾盏结石。据统计，大约 70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治 疗。直径>2.5cm的结石，碎石前最好先放 臵双J导管。碎石前均应经造影确定患侧肾 脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。 ESWL如能与经皮肾镜、开放手术等措施相 结合，相互取长补短，可以取得更为理想 的疗效。 ESWL的禁忌证：妊娠、凝血机制障碍、严 重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖 及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。
3.影像学诊断
1.X线检查：X线检查是诊断尿路结石最重 要的方法。 (1)尿路平片：尿路X线平片是诊断尿路 结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀 胱、尿道区的不透X线阴影，可以初步得出 有无结石的诊断。
结石中的含钙量不同，对X线的透过程 度也不同。大约40%的结石可以根据在X线 平片上显示的致密影来判断结石的成分. 草酸钙结石最不透X线;磷酸镁铵次之; 尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨 酸结石因含硫而略不透X线。还有10%的不 含钙结石不易被X线平片所发现。
02-03
菌落计数＞ 10*5cfu/ml 鲁氏不动杆菌
头孢西丁 左氧
头孢哌酮/ 舒巴 坦、亚胺培南、 美罗培南
02-14
无菌落生长
相关理论
一 概述
肾结石是ຫໍສະໝຸດ Baidu石症的一种， 指发生于肾盏、肾盂及 肾盂与输尿管连接部的 结石。多数位于肾盂肾 盏内，肾实质结石少见。
平片显示肾区有单 个或多个圆形、卵圆 形或钝三角形致密影， 密度高而均匀。
2、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜 下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不 多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患 者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发 作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过 尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见 并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感 染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现 上腹部或腰部肿块。
入院后于完善相关检查： 01-30 腹部立位:右肾结石 B超：右肾多发结石，膀胱壁毛糙， 膀胱憩室，残余尿120ml CT:右肾结石 01-31 ECG正常，胸片未见异常 02-08 病理:（右肾）肾积水伴化脓性炎伴 脓肿形成，灶区钙化；（肾周）化脓性炎 伴脓肿形成，（输尿管）慢性炎
01-31 NS500+创成 抗炎; 02-07 患者在全麻下行“右肾切除+尿道切 开取石+尿道扩张术”， 术后: 禁食；胶管引流一根；留臵尿管； 记24H尿量；心电监护；氧气吸入； 02-08 NS250+舒普深2支 抗炎； 02-10 雾化吸入；维可莱；NS250+舒普深2 支抗炎； 02-11 流质；02-14 半流质； 02-15 NS250+舒普深1支 抗炎；