分娩期并发症产妇的护理

第二节 子宫破裂
1、定义： 、定义： 子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂， 子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂， 子宫破裂。 称为子宫破裂 称为子宫破裂。 2、分类： 、分类： 按发生原因分为：自然破裂、 ①按发生原因分为：自然破裂、损伤破裂 按发生时间分为：妊娠期破裂、 ②按发生时间分为：妊娠期破裂、分娩期破裂 按破裂程度分为：完全破裂、 ③按破裂程度分为：完全破裂、不完全破裂 按破裂部位分为：子宫体部破裂、 ④按破裂部位分为：子宫体部破裂、子宫下段破裂
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胎盘或胎膜残留： ⑶胎盘或胎膜残留： 胎盘粘连： ⑷胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫 壁上，不能自行玻璃。 壁上，不能自行玻璃。 胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如， ⑸胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如， 胎盘绒毛直接植入子宫肌层形成植入性 胎盘。 胎盘。 胎盘嵌顿：胎盘已剥离， ⑹胎盘嵌顿：胎盘已剥离，子宫不协调性 收缩形成痉挛性狭窄环， 收缩形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌顿于 宫腔内。 宫腔内。
4、处理： 、处理： 一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、 一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、 胎死宫内，并增加手术产机会。 胎死宫内，并增加手术产机会。 脐带有搏动，说明胎儿存活， ①脐带有搏动，说明胎儿存活，应立即行 手术结束分娩。 手术结束分娩。 胎儿已死亡，可等待自然分娩。 ②胎儿已死亡，可等待自然分娩。
第四节 羊水栓塞
1、定义： 、定义： 指在分娩过程中， 指在分娩过程中，羊水进入母体血液 循环引起肺栓塞、 循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内 凝血等一系列严重症状的综合征。 凝血等一系列严重症状的综合征。 发生于足月分娩者死亡率达70~80%。 。 发生于足月分娩者死亡率达
2、病理生理： 、病理生理： 羊水经宫颈内膜静脉 胎盘附着部之血窦、 宫颈内膜静脉、 羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病 理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水中 理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环， 进入母血循环 的有形物质（ 胎粪、毳毛、上皮细胞等）， ），在肺 的有形物质（如胎粪、毳毛、上皮细胞等），在肺 小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞→肺血管 肺血管、 小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞 肺血管、冠 状血管、支气管痉挛→肺动脉高压 肺水肿、 肺动脉高压→肺水肿 状血管、支气管痉挛 肺动脉高压 肺水肿、肺心 左心衰竭。 病、左心衰竭。 缺氧血症。 肺内微血管换气与血流灌注失调 →缺氧血症。 缺氧血症 羊水中有形物质→ 急性过敏性休克。 羊水中有形物质 急性过敏性休克。 羊水中含凝血活酶→弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血。 羊水中含凝血活酶 弥散性血管内凝血。
3、临床表现： 、临床表现： 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、 胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、 胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、血压 下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。 下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。
4、治疗原则： 、治疗原则： 纠正呼吸循环衰竭、 纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防治凝 血功能障碍。 血功能障碍。 待病情好转，尽快结束分娩。 待病情好转，尽快结束分娩。 第一产程，行剖宫产。 第一产程，行剖宫产。 第二产程，根据情况经阴道助产。 第二产程，根据情况经阴道助产。 应用抗生素预防感染。 应用抗生素预防感染。
3、临床表现： 、临床表现： 孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少， ⑴孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少， 断断续续，外阴可见液体沾湿。 断断续续，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不 到羊膜囊，上推先露部见有液体流出， 到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中 混有胎脂。 混有胎脂。 测定： pH≥7.0时 说明胎膜破裂。 ⑵pH测定：阴道液pH≥7.0时，说明胎膜破裂。 测定 阴道液pH≥7.0 阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检， ⑶阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检， 可见羊齿状结晶， 可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞集 毳毛。 毳毛。
3、临床表现： 、临床表现： 胎心率改变：加快、减慢或不规则， 胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换 体位或抬高臀部后可缓解。 体位或抬高臀部后可缓解。 未破膜时，行阴道或肛查， 未破膜时，行阴道或肛查，可触及搏动的 条索状物；若已破膜，阴道检查可触及 条索状物；若已破膜， 或看到部分脐带。 或看到部分脐带。 胎心电子监护：有变异减速， 胎心电子监护：有变异减速，说明有脐带 受压的情况。 受压的情况。
3、处理： 、处理： 在无菌操作下， 在无菌操作下，立即行人工剥离胎盘 取出胎盘。 术，取出胎盘。 若有部分残留者， 若有部分残留者，可用大号刮匙刮除 残留组织。 残留组织。 植入性胎盘不易剥离者， 植入性胎盘不易剥离者，应做好子宫 次全切除术准备。 次全切除术准备。
五、软产道损伤： 软产道损伤：
3、处理： 、处理： 检查并暴露裂伤部位， 检查并暴露裂伤部位，及时缝合止 防止产生血肿。 血，防止产生血肿。
六、凝血功能障碍： 凝血功能障碍：
1、原因： 、原因： 产妇患有出血倾向疾病或妊娠并发症， 产妇患有出血倾向疾病或妊娠并发症， 可影响凝血或导致DIC，引起产后出血 可影响凝血或导致 ， 不凝而不易止血。 不凝而不易止血。 2、治疗原则： 、治疗原则： 去除病因，纠正休克。 去除病因，纠正休克。使用药物改善 凝血功能，输新鲜血液。 凝血功能，输新鲜血液。
定义： 一、定义： 胎儿娩出后24小时内 小时内， 胎儿娩出后 小时内，阴道流血量超过 500ml者，称为产后出血。多发生在产后 产后出血。 者 称为产后出血 2小时内。 小时内。 小时内 原因： 二、原因： 产后子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍
三、产后子宫收缩乏力
1、原因： 、原因： 产妇全身因素（产程延长、 产妇全身因素（产程延长、使用过量镇 静剂、全身急慢性疾病）， ），子宫局部因 静剂、全身急慢性疾病），子宫局部因 双胎、巨大儿、子宫畸形、 素（双胎、巨大儿、子宫畸形、子宫肌 瘤）使胎盘附着部子宫壁血窦不能有效 闭合。 闭合。
1、原因： 、原因： 由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴道、 由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴道、 宫颈甚至子宫下段裂伤。 宫颈甚至子宫下段裂伤。 2、会阴裂伤的临床分度： 会阴裂伤的临床分度： 度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜裂伤， Ⅰ度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜裂伤，未及 肌层，出血量不多。 肌层，出血量不多。 度裂伤：会阴体肌层裂伤。 Ⅱ度裂伤：会阴体肌层裂伤。 度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至累及直肠前壁。 Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至累及直肠前壁。
3、原因： 、原因： 有引起梗阻性难产的因素：骨盆狭窄、 ①有引起梗阻性难产的因素：骨盆狭窄、 头盆不称、胎位不正、胎儿畸形等。 头盆不称、胎位不正、胎儿畸形等。 有子宫手术史、子宫病变。 ②有子宫手术史、子宫病变。 分娩期不正确使用缩宫素。 ③分娩期不正确使用缩宫素。 难产手术操作不当，造成损伤。 ④难产手术操作不当，造成损伤。
4、处理： 、处理： 根据孕周和胎儿情况而定。 根据孕周和胎儿情况而定。 妊娠未足月，胎儿未成熟， 妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法至孕 35周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受 周 包括卧床、 压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟， 压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应 用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩。 用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩。在严格 的无菌条件和严密监护下继续妊娠。 的无菌条件和严密监护下继续妊娠。 妊娠36周以上者 以尽快终止妊娠为宜。 周以上者， 妊娠 周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆 不称、胎位异常和脐带脱垂等， 不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临 如观察24小时无宫缩 应给予引产。 小时无宫缩， 产，如观察 小时无宫缩，应给予引产。如有 宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小， 宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均 立即剖宫产结束妊娠。 立即剖宫产结束妊娠。
第十章 分娩期并发症产妇的护理
第一节 胎膜早破与脐带脱垂
一、胎膜早破
1、定义： 、定义： 胎膜早破。 胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破 胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破。 2、原因： 、原因： 胎位不正或头盆不称； 胎位不正或头盆不称； 双胎、羊水过多； 双胎、羊水过多； 妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染。 妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染。
4、临床表现： 、临床表现： 先兆子宫破裂： ①先兆子宫破裂： 由于先露部下降受阻，产程延长， 由于先露部下降受阻，产程延长，强有力的 宫缩使子宫体部逐渐增厚变短， 宫缩使子宫体部逐渐增厚变短，而下段被动拉长 变薄，两者之间形成一环形凹陷， 变薄，两者之间形成一环形凹陷，并逐渐上升达 脐部或以上，子宫外形呈葫芦状，称为病理性缩 脐部或以上，子宫外形呈葫芦状，称为病理性缩 复环。 复环。 产妇腹痛难忍，烦躁不安，呼吸急促， 产妇腹痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，膀胱 受压过久出现排尿困难和血尿。 受压过久出现排尿困难和血尿。子宫下段压痛明 胎心改变。 显，胎心改变。
二、脐带脱垂
定义： 1、定义： 胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部， 胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带 脱垂。 脱垂。 胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧， 胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧，称 脐带先露（ 隐性脐带脱垂）。 为脐带先露（或隐性脐带脱垂）。 原因： 2、原因： 凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。 凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。 如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、 如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、 早产、脐带过长等。 早产、脐带过长等。
3、处理： 、处理： 腹壁按摩子宫。 ⑴腹壁按摩子宫。 使用子宫收缩剂。 ⑵使用子宫收缩剂。 宫腔内填塞纱条压迫止血。 ⑶宫腔内填塞纱条压迫止血。 子宫动脉结扎或子宫次全切除术。 ⑷子宫动脉结扎或子宫次全切除术。
四、胎盘滞留
1、定义： 、定义： 在胎儿娩出后30分钟 分钟， 在胎儿娩出后 分钟，胎盘尚未娩 出即称为胎盘滞留 胎盘滞留。 出即称为胎盘滞留。 2、临床表现： 、临床表现： 胎盘剥离不全： ⑴胎盘剥离不全：胎盘仅有部分自子宫壁 剥离。 剥离。 胎盘剥离后滞留：胎盘已完全剥离， ⑵胎盘剥离后滞留：胎盘已完全剥离，多 因为子宫收缩乏力或膀胱充盈， 因为子宫收缩乏力或膀胱充盈，使胎盘 滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。 滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。
子宫破裂： ②子宫破裂： 产妇突感腹部撕裂样剧痛， 产妇突感腹部撕裂样剧痛，随之宫缩 消失，疼痛暂时缓解， 消失，疼痛暂时缓解，但很快进入休克 状态。同时，胎动停止、胎心音消失、 状态。同时，胎动停止、胎心音消失、 宫口回缩。由于血液、羊水、 宫口回缩。由于血液、羊水、胎儿的刺 使全腹有压痛、反跳痛及肌紧张， 激，使全腹有压痛、反跳痛及肌紧张， 移动性浊音(+)。 移动性浊音 。 子宫不完全破裂：症状、体征可不典型。 ③子宫不完全破裂：症状、体征可不典型。
2、临床表现： 、临床表现： 多发生于胎盘娩出后， 多发生于胎盘娩出后，血色暗红或有 血块。出血呈间歇性， 血块。出血呈间歇性，经按摩子宫后宫 缩好转，出血明显减少。 缩好转，出血明显减少。 也可表现为隐性出血。阴道外出血少， 也可表现为隐性出血。阴道外出血少， 但血液积聚在阴道或宫腔内， 但血液积聚在阴道或宫腔内，此时宫底 不断升高且柔软，推压宫底时，有大量 不断升高且柔软，推压宫底时， 血块和血液从阴道涌出，为宫腔内积血。 血块和血液从阴道涌出，为宫腔内积血。
4、处理： 、处理： 先兆子宫破裂： ①先兆子宫破裂：立即抑制宫缩 ：常用杜 冷丁100mg肌注，然后准备手术挽救胎 肌注， 冷丁 肌注 防止子宫破裂。 儿，防止子宫破裂。 子宫破裂：立即组织抢救，纠正休克， ②子宫破裂：立即组织抢救，纠正休克， 尽快行剖腹取胎。 尽快行剖腹取胎。
第三节 产后出血