甲状腺结节的诊治指南

TSH（推荐级别A）
所有甲状腺结节患者均应检测TSH； TSH<0.2 mU/L，核素扫描； TSH 正常或升高，超声和穿刺。
ห้องสมุดไป่ตู้
Tg和Ct
甲状腺球蛋白（Tg）不能鉴别甲状腺结节的良恶 性；（推荐级别F）
血清降钙素（Ct）>100pg/ml提示甲状腺髓样癌， 血清Ct升高不足100pg/ml时，诊断甲状腺髓样癌 的特异性较低。（推荐级别I）
FNAB适应症
下述情况，FNAB不作为常规： ➢经核素显像证实为“热结节”； ➢超声提示为纯囊性的结节； ➢根据超声显像已高度怀疑为恶性的结节。
凡 直 径 < 1 c m 的 甲 状 腺 结 节 ， 不 推 荐 常 规 行 F N A B 检 查 。
直径<1cm的甲状腺结节，下述情况可考虑超声引导 下FNAB
90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）
分化不良癌，3%
（髓样癌和未分化癌）
滤泡状癌，9%
乳头状癌，88%
什么样的结节需要进一步评估？
>1 cm 的所有甲状腺结节，包括触及和未触及的， 后者叫偶发瘤“incidentalomas”。
< 1 cm 的因人而定，看是否有危险因素。
哪些临床特征增加了甲状腺结节恶变的风险？
典型表现：
1. 甲状腺癌、多发性内分泌腺 瘤
（MEN）家族史； 2. 头部或颈部放射史； 3. 生长速度快； 4. 质地硬； 5. 固定； 6. 发音困难。
其它 1. 男性； 2. 两端年龄<20,>70岁； 3. 结节>4cm; 4. 压迫症状。
哪些检查有助于结节的评估 实验室检查 器械检查 细针穿刺细胞学
结节为恶性的可能性 1%-4% 0%-3%
不确定 可疑恶性
5%-30% 60%-75%
恶性
97%-99%
可能的病变类型
细胞成分太少或仅为炎性成分
胶质结节、桥本甲状腺炎、亚 急性甲状腺炎或囊性病变等 胞增生较活跃或滤泡性病变
可疑乳头状癌、髓样癌、转 移癌或淋巴瘤 乳头状癌、髓样癌、转移癌 或淋巴瘤
甲状腺结节的治疗
4A：有1个超声恶性特征的结节 4B：有2-3个超声恶性特征的结节 4C：有4-5个超声恶性特征的结节 ➢TI-RADS 5类：基本肯定为恶性结节（恶性率>90% ） ➢TI-RADS 6类：活检已证实的恶性结节
核素显像
有用但非必须。 冷结节中10%-15%恶性。 热结节中很少恶性。
核素显像（推荐级别A）
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。 良性结节的硬化治疗、消融治疗及手术治疗。 甲状腺癌首选手术治疗。
超声（推荐级别A）
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。
超声：性价比高、敏感。 ➢大小； ➢局部淋巴结； ➢是否囊性。
下述超声改变的几乎全部为良性
纯囊性结节。
有多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海 绵 状改变，99.7%为良性。
恶性风险大的特征
➢形态不规则；irregular shape ➢边界不清；ill-defined borders ➢低回声；hypoechogenecity ➢ 实性；solidity, ➢内部回声不一致；heterogenous internal echoes ➢微钙化；microcalcifications ➢缺乏晕轮；absence of a halo ➢前后径>横径；anteroposterior/transverse > 1 ➢浸润入局部组织；infiltration into regional structures
甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床表现； 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现； 部 分 患 者 可 出 现 局 部 组 织 压 迫 症 状 ： 如 声 嘶 、 压 气 感 、 呼 吸 / 吞 咽 困 难 等 。
甲状腺结节的评估要点
甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。
甲状腺结节规范化治疗
主要内容
定义 流行状况 临床表现 结节的评估 治疗 流程
甲状腺结节定义 定义：指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。
虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊 断为甲状腺结节。
体检未能触及，而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲 状腺意外结节”。
流行病学 甲状腺结节很常见。 一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%。 借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。 我国关于甲状腺结节和甲状腺癌大规模的流行病学调查资料并不多。
直径>1cm，伴TSH降低。 “热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检。
其它影像检查（推荐级别E）
在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声； 不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。
细针抽吸活检
Fine needle aspiration biopsy （FNAB）
➢超声提示有恶性征象； ➢伴颈部淋巴结超声影像异常； ➢童年期有颈部放射线照射史； ➢有甲状腺癌的病史或家族史； ➢18F-FDG PET显像阳性； ➢伴血清Ct水平异常升高。
多个结节选哪个？
微钙化的。 实体的或粗钙化的。 囊实性-- 混合的。 生长快的。 最大的。
FNAB结果判定
FNAB结果 取材无法诊断或不满意 良性
甲状腺结节超声TI-RADS分类系统
➢TI-RADS: Thyroid Imaging Reporting And Data System ➢TI-RADS 1类：正常甲状腺 ➢TI-RADS 2类：肯定良性（恶性率0%），如纯囊性结节 ➢TI-RADS 3类：良性结节可能性大（恶性率<5%） ➢TI-RADS 4类：可疑结节（恶性率5% ~90%）
术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方 法。（推荐级别A） 敏感度为83%（65%-98%）；特异度为92%（72%-100%）
术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术。
帮助确定恰当的手术方案。
FNAB适应症
每 一 个 可 触 及 的 结 节 应 该 做 F N A B （ 推 荐 级 别 A ） 。 每一个 >1cm 的结节必须FNAB （推荐级别B）。 甲亢者有冷结节(扫描) 需要FNAB 。