肝移植的治疗现状与进展
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临床经验表明，移植前肝病越重，肝功能和手术 的耐受性就越差，手术死亡率当然也就越高，其存活 率越低。因此，如何选择受体及在适宜的病程中决定 最佳的手术时机是临床值得探索的问题。通常需要依 据UNOS分级和综合评定： 1. 预计不移植的生存期和生存率; 2. 肝移植病死率和并发症的发生率以及风险性; 3. 术后生存质量和生存率。
第一例肝移植成功存活13个月
1979：Calne 环孢素应用 1984: Bismuth 减体式肝移植 1987：Wisconsin(UW)应用 1988：Pichlmayr 劈离式肝移植 1988：Raia 活体部分肝移植 1989：FK506 1992：Starzl 狒狒肝植入人体
1. 原 位 全 肝 移 植 （ Orthotopic Liver Transplantation ， OLTx ） ： 这 是 一 种 最 早 应 用于临床的移植方法，首先由Starzl开始施行。 其优点是操作相对较为方便，应用于恶性肝病 对病灶的切除较为彻底。但往往需要有静脉转 流以策安全。
静 脉 转 流 示 意 图
2．凝血酶原时间延长大于5秒；
3．严重的肝性营差不良和恶病质、难以消退的肝细胞 性黄疸等；
4．肝硬化患者血清胆红素达成171umol/L（10mg/dl）； 肝细胞病变所致的肝功能衰竭、血清胆红素升高达
85umol/dl时应行肝移植。
手术时机
生活质量方面：
顽固性腹水严重影响生活质量也 是常见的指征，大约占肝性腹水的 10%（6个月内生存率不到50%，1 年生存率小于25%）。
肝移植发展阶段
1977-1984-------起步期 1984-1991-------停顿期 1991-1998-------复苏期 1999-现在-------兴旺期 1999年是我国肝移植的一个分水岭，至2002
年底总数已超过2000例，仅2002年就有1000 余例，超过历年的总和，预计2007年底总数 可突破10000多例。
Clichy标准：
出现昏迷或意识紊乱； ⑴合并凝血因子V低 于正常20%，病人年龄不超过30岁；⑵凝血因 子V不低于正常30%，病人年龄超过30岁者。 King，College标准
⑴非扑热息痛中毒导致的急性肝衰，PT大于 100s（INR大于7.7)。
ALF肝移植的手术时机
或满足下列任意3项（不考虑脑病程度）： ① 年龄小于10岁或大于40岁； ②从黄疸出现到肝性脑病发生在7天内； ③PT大于50s；TB大于300umol/L （17mg/dl）； ④病因为非甲肝非乙肝型肝炎，氟烷、特异 性药物反应及Wilson病。
⑵扑热息痛引起的ALF，满足动脉血pH小于 7.3(不管脑病分期);或III-IV期肝性脑病同时伴 有PT大于100s,血清肌酐大于300umol/L者（O， Drady） 。
但值得指出的是，我国急性肝衰大多发生在
原有慢性肝病和肝硬化基础上，有别于西方。因
此要根据国情，作出符合国人急性肝衰病人肝移
减体积肝移植术（Reduced –size Liver Transplantation，RLT
先天性胆道闭锁行Kasai氏手术后无效病人 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 继发性胆汁淤积病 肝内胆管闭锁（Byler氏病）等 肝胆管复杂型结石 肝门部胆管癌
肝脏肿瘤
良性如多发性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤等。若切除肝 脏三叶后残留健肝不足以维持病人的生命者则为原位 肝移植的适应症。 原发性肝恶性肿瘤如肝细胞癌、胆管细胞癌、肝血管 内皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤、黑色素等病变范 围广泛或并有肝硬化． 恶性病变等侵犯至肝外组织者可作为原位肝移植的适 应症。
选择条件
年龄少于50岁； ABO血型相配，HLA配型相配或低
错配； 淋巴毒试验少于10%，PRA少于10%； 供体肝正常，无血液病、糖尿病、
TB和AIDS；
三、肝移植术式
经典原位肝移植 背驮式肝移植 减体积肝移植 劈裂式肝移植 活体肝移植 辅助性肝移植 异位、原位 序列或连续（多米诺）肝移植 腹部器官的联合移植
国内首例同种原位肝移植
1977年10月21日 术后病人存活54天
国内肝移植发展
1977年林言箴国内首例肝移植 1993年范上达香港活体部分肝移植 1996年王学浩国内活体肝移植 1996年黄洁夫肝肾联合移植 2000年窦科峰活体原位辅助部分肝移植 2002年瑞金医院尸肝原位辅助部分肝移植 2002年瑞金医院劈离式肝移植 2003年南京军区总院肝肠联合移植 2004年瑞金医院肝肠联合整体移植 2004年瑞金医院腹腔全脏器移植
手术时机
具体而言，终末期肝病行肝移值的指标分生 化、临床和生活质量三方面，目前认为较易接受 的肝硬化移植标准， 临床方面包括： 1．反复发生并逐渐加重的肝性脑病和腹水； 2．难以控制的食管胃底静脉曲张出血； 3．肝脏的合成功能无法维持基本的生命需要。
生化方面包括：
手术时机
1．血浆白蛋白持续低于2.5g/dl；
植适应征的标准评估。三军大（董家鸿）等提出
标准为：
①年龄大于等于38岁；
Biblioteka Baidu
②血清胆红素大于等于416umol/L；
③凝血酶原时间超过对照组17.3秒；
④并有肝性脑病者为影响预后的独立危险因素。
评估急性肝衰预后：
上述的单因素存在者死亡率为56.7%; 二因素存在者死亡率为75.5%; 三因素存在者死亡率为95.1%; 全部因素并存者死亡率100%。 因此，提出若有二个因素同时存在就应选择
虽然手术技术得到解决，但由于当年免疫抑制仅局限在类 固醇和硫唑嘌呤，故其手术效果仍不令人满意。80年代初五 年生存率仅为20%。
直到新一代药物环孢素A（Cycrosporin A,1979）问世， 解决了术后严重的免疫反应,使手术适应症从肝脏恶性疾病转 为良性终末期肝病，其手术方法也不断更新和改良,演变出很 多术式,其手术效果大为改观。
保留IVC、肝静脉和部分的肝 短静脉后，行包括肝静脉部分 IVC钳夹阻断后，移去病肝； 修剪IVC及肝静脉，贯通切开 三支肝静脉开口，纵形切开腔 静脉前壁以形成一大开口的三 角形袖套。剪短供体IVC留约 0.5－1.0cm，将供体与受体腔
静脉行端侧吻合。
手术类型
3 ． 减 体 积 肝 移 植 术 （ Reduced –size Liver Transplantation ， RLT ） ： 1984 年 由 Bismuth 和 Broelsch提出，其具体应用是在遇到供受体大小相互 不匹配的情况下，将供体肝切去一部份（大多为左叶 或左外叶）减少肝体积以达到供受体匹配的目的，称 之为减体积肝移植术，多用于大人肝移给小儿。
经典原位肝移植示意图
原位全肝移植
手术类型
2 ． 背 驮 式 肝 移 植 （ Piggy-back Liver Transplantation）：即保留腔静脉，将移植的 肝上下腔静脉与受体肝静脉作吻合完成植入术。 该移植术操作较为困难费时，术中病人的循环 系统相对转为稳定。
背驮式肝移植
改良背驮式原位 肝移植术
肝移植。
禁忌症
绝对禁忌征为HIV阳性、肝胆管以外的恶性肿瘤、肝 胆管以外的全身感染、严重的酒精中毒（末戒酒精） 以及危及生命器官功能衰竭（脑、心、肺、肾）。 相对禁忌征包括既往上腹部多次手术史、门静脉血栓 形成、胆管癌胆囊癌、多源性肝细胞癌、HBeAG阳 性、腹主动脉瘤以及年龄大于60岁以上者。
二．肝移植的手术时机
一．肝移植的适应症和禁忌症
理论上，一切肝病因常规的内外科疗法不能治愈， 而预计在二年内可能出现无法避免的死亡或死亡并 发症者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。当然 由于肝脏原有病变的性质不同和其全身状况不一样， 其预后也相差很大。生存质量和生存期显然有很大 的差异。
1．患者的肝病必须是进行性、不可逆性和致死性； 2．除肝移植外别无其它有效疗法； 3．能耐受肝移植手术； 4．无肝移植的禁忌症； 5．患者本人和家属对肝移植有充分的理解和意愿。
附：急性肝衰（ALF）肝移植
70-80年代开始对ALF的动物实验研究。 1988年O，Drady首次报道33例急诊肝移植治疗
ALF，存活率高达70%以上。 Castells报道28例22例术后顺利出院，一年的
存活率为79%。 德国一组13例一年存活率高达85%。
ALF肝移植的手术时机
1955年Welch和1956年Jack Cannon首先提出 肝移植
1960年Moore开始作了解情况31例狗的肝移植 （4-12天/7例）。
1963年Starzl首先应用于临床，由此而开辟了 临床肝移植术的先河，揭开了人类肝移植之序 幕。
几乎与此同时，英国的Calne也同样对肝移植作了很多的 临床探索，对器官移植作出了巨大的贡献。
Transplantation Concept
300AD Saints Cosmas and Damian
Wellcome Institute Library, London
1963年3月1日，Starzl施行了第 1例人类肝移植，病人为一先天 性胆管闭锁的3岁儿童，但术后 不久即死亡。
Denver, Colorado; USA
目前美国约有1.8万多病人在等待肝移植, 而 由于供体不足每年仅完成8000例, 致使很多终末 期肝病患者得不到治疗而死亡。
在欧洲和澳洲，也有许多肝移植中心相继成 立，大约以每年2000-3000例的速度前进。
在我国，最早行肝移植是在1977年先后分别由上 海瑞金医院和武汉医学院完成，在1977-1983 年间共 作57例，但无一例存活超过一年。80年代几乎处于停 滞状态。到了90年代，尤其是2002年以来，我国的肝 脏移植得到迅猛的发展，至今全国已有很多医院相继 开展肝移植治疗终末期肝病，全国每年肝移植数量超 过1000多例。至2007.6,我国已达到8600多例DDLT和 200多例LDLT。目前，全世界肝移植已超过160，000 人次，每年约以8000-10，000之速度递增。
目 前 手 术 死 亡 率 低 于 3%-6% ， 一 年 生 存 率 达 到 85%-90%，五年生存率高达75%-85%，长期存活者最 长30多年，近半数病人术后可做部份或全日工作。
美 国 已 有 100 多 个 移 植 中 心 开 展 临 床 肝 移 植 。 以 University of Pittsburgh Medical Center（UPMC）为 例。其最多每年达到600多例。
先天性代谢障碍性疾病
1.a1-抗胰蛋白酶缺乏症（a1-antitrypsionogen deficiency）;
2. 铜蓄积症（Wilson`s Disease）； 3. 酪氨酸血症（Tryrosinema）； 4. 血色素沉积症（Hemochromatosis）； 5. 乳蛋白酶血症（Galactasemia）； 6.家族性非溶血性黄疸（Crigler-najjar Syndrome）； 7. 糖原累积综合征（Glycogen Storage Disease）；
肝移植适应证
其他 肝癌
自身免疫性肝炎 肝硬化
胆道畸形
代谢性疾病
肝炎后性和酒精性肝硬化、急性肝衰、慢性活动性 肝炎、先天性肝纤维疾病、囊性纤维肝病、多发肝囊 肿、巨大肝囊肿、新生儿肝炎、布—加氏综合征 （Budi-Chiari Syndrome）和严重性、难复性肝外伤 等。值得注意的是，乙型肝炎抗原阳性和酒精性肝硬 化是否适应肝移植有争论，前者主要是术后乙肝复发， 而后者则强调术后绝对戒酒。
8. 肝 豆 状 核 变 性 、 海 兰 色 组 织 细 胞 综 合 征 （ Seablue Histiocyte Syndrome）；
9. 原卟啉血症、II 型高脂蛋白血症、血友病甲、乙、长短 链脂肪酰转移酶缺乏病、家属性铁累积性疾病等。
10.其它：I型高草酸盐沉积症（Type I Hyperoxalluria）同 时行肾移植；鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏病、C蛋白缺乏 病、家属性高胆固醇血症同时行心移植。
第一例肝移植成功存活13个月
1979：Calne 环孢素应用 1984: Bismuth 减体式肝移植 1987：Wisconsin(UW)应用 1988：Pichlmayr 劈离式肝移植 1988：Raia 活体部分肝移植 1989：FK506 1992：Starzl 狒狒肝植入人体
1. 原 位 全 肝 移 植 （ Orthotopic Liver Transplantation ， OLTx ） ： 这 是 一 种 最 早 应 用于临床的移植方法，首先由Starzl开始施行。 其优点是操作相对较为方便，应用于恶性肝病 对病灶的切除较为彻底。但往往需要有静脉转 流以策安全。
静 脉 转 流 示 意 图
2．凝血酶原时间延长大于5秒；
3．严重的肝性营差不良和恶病质、难以消退的肝细胞 性黄疸等；
4．肝硬化患者血清胆红素达成171umol/L（10mg/dl）； 肝细胞病变所致的肝功能衰竭、血清胆红素升高达
85umol/dl时应行肝移植。
手术时机
生活质量方面：
顽固性腹水严重影响生活质量也 是常见的指征，大约占肝性腹水的 10%（6个月内生存率不到50%，1 年生存率小于25%）。
肝移植发展阶段
1977-1984-------起步期 1984-1991-------停顿期 1991-1998-------复苏期 1999-现在-------兴旺期 1999年是我国肝移植的一个分水岭，至2002
年底总数已超过2000例，仅2002年就有1000 余例，超过历年的总和，预计2007年底总数 可突破10000多例。
Clichy标准：
出现昏迷或意识紊乱； ⑴合并凝血因子V低 于正常20%，病人年龄不超过30岁；⑵凝血因 子V不低于正常30%，病人年龄超过30岁者。 King，College标准
⑴非扑热息痛中毒导致的急性肝衰，PT大于 100s（INR大于7.7)。
ALF肝移植的手术时机
或满足下列任意3项（不考虑脑病程度）： ① 年龄小于10岁或大于40岁； ②从黄疸出现到肝性脑病发生在7天内； ③PT大于50s；TB大于300umol/L （17mg/dl）； ④病因为非甲肝非乙肝型肝炎，氟烷、特异 性药物反应及Wilson病。
⑵扑热息痛引起的ALF，满足动脉血pH小于 7.3(不管脑病分期);或III-IV期肝性脑病同时伴 有PT大于100s,血清肌酐大于300umol/L者（O， Drady） 。
但值得指出的是，我国急性肝衰大多发生在
原有慢性肝病和肝硬化基础上，有别于西方。因
此要根据国情，作出符合国人急性肝衰病人肝移
减体积肝移植术（Reduced –size Liver Transplantation，RLT
先天性胆道闭锁行Kasai氏手术后无效病人 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 继发性胆汁淤积病 肝内胆管闭锁（Byler氏病）等 肝胆管复杂型结石 肝门部胆管癌
肝脏肿瘤
良性如多发性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤等。若切除肝 脏三叶后残留健肝不足以维持病人的生命者则为原位 肝移植的适应症。 原发性肝恶性肿瘤如肝细胞癌、胆管细胞癌、肝血管 内皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤、黑色素等病变范 围广泛或并有肝硬化． 恶性病变等侵犯至肝外组织者可作为原位肝移植的适 应症。
选择条件
年龄少于50岁； ABO血型相配，HLA配型相配或低
错配； 淋巴毒试验少于10%，PRA少于10%； 供体肝正常，无血液病、糖尿病、
TB和AIDS；
三、肝移植术式
经典原位肝移植 背驮式肝移植 减体积肝移植 劈裂式肝移植 活体肝移植 辅助性肝移植 异位、原位 序列或连续（多米诺）肝移植 腹部器官的联合移植
国内首例同种原位肝移植
1977年10月21日 术后病人存活54天
国内肝移植发展
1977年林言箴国内首例肝移植 1993年范上达香港活体部分肝移植 1996年王学浩国内活体肝移植 1996年黄洁夫肝肾联合移植 2000年窦科峰活体原位辅助部分肝移植 2002年瑞金医院尸肝原位辅助部分肝移植 2002年瑞金医院劈离式肝移植 2003年南京军区总院肝肠联合移植 2004年瑞金医院肝肠联合整体移植 2004年瑞金医院腹腔全脏器移植
手术时机
具体而言，终末期肝病行肝移值的指标分生 化、临床和生活质量三方面，目前认为较易接受 的肝硬化移植标准， 临床方面包括： 1．反复发生并逐渐加重的肝性脑病和腹水； 2．难以控制的食管胃底静脉曲张出血； 3．肝脏的合成功能无法维持基本的生命需要。
生化方面包括：
手术时机
1．血浆白蛋白持续低于2.5g/dl；
植适应征的标准评估。三军大（董家鸿）等提出
标准为：
①年龄大于等于38岁；
Biblioteka Baidu
②血清胆红素大于等于416umol/L；
③凝血酶原时间超过对照组17.3秒；
④并有肝性脑病者为影响预后的独立危险因素。
评估急性肝衰预后：
上述的单因素存在者死亡率为56.7%; 二因素存在者死亡率为75.5%; 三因素存在者死亡率为95.1%; 全部因素并存者死亡率100%。 因此，提出若有二个因素同时存在就应选择
虽然手术技术得到解决，但由于当年免疫抑制仅局限在类 固醇和硫唑嘌呤，故其手术效果仍不令人满意。80年代初五 年生存率仅为20%。
直到新一代药物环孢素A（Cycrosporin A,1979）问世， 解决了术后严重的免疫反应,使手术适应症从肝脏恶性疾病转 为良性终末期肝病，其手术方法也不断更新和改良,演变出很 多术式,其手术效果大为改观。
保留IVC、肝静脉和部分的肝 短静脉后，行包括肝静脉部分 IVC钳夹阻断后，移去病肝； 修剪IVC及肝静脉，贯通切开 三支肝静脉开口，纵形切开腔 静脉前壁以形成一大开口的三 角形袖套。剪短供体IVC留约 0.5－1.0cm，将供体与受体腔
静脉行端侧吻合。
手术类型
3 ． 减 体 积 肝 移 植 术 （ Reduced –size Liver Transplantation ， RLT ） ： 1984 年 由 Bismuth 和 Broelsch提出，其具体应用是在遇到供受体大小相互 不匹配的情况下，将供体肝切去一部份（大多为左叶 或左外叶）减少肝体积以达到供受体匹配的目的，称 之为减体积肝移植术，多用于大人肝移给小儿。
经典原位肝移植示意图
原位全肝移植
手术类型
2 ． 背 驮 式 肝 移 植 （ Piggy-back Liver Transplantation）：即保留腔静脉，将移植的 肝上下腔静脉与受体肝静脉作吻合完成植入术。 该移植术操作较为困难费时，术中病人的循环 系统相对转为稳定。
背驮式肝移植
改良背驮式原位 肝移植术
肝移植。
禁忌症
绝对禁忌征为HIV阳性、肝胆管以外的恶性肿瘤、肝 胆管以外的全身感染、严重的酒精中毒（末戒酒精） 以及危及生命器官功能衰竭（脑、心、肺、肾）。 相对禁忌征包括既往上腹部多次手术史、门静脉血栓 形成、胆管癌胆囊癌、多源性肝细胞癌、HBeAG阳 性、腹主动脉瘤以及年龄大于60岁以上者。
二．肝移植的手术时机
一．肝移植的适应症和禁忌症
理论上，一切肝病因常规的内外科疗法不能治愈， 而预计在二年内可能出现无法避免的死亡或死亡并 发症者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。当然 由于肝脏原有病变的性质不同和其全身状况不一样， 其预后也相差很大。生存质量和生存期显然有很大 的差异。
1．患者的肝病必须是进行性、不可逆性和致死性； 2．除肝移植外别无其它有效疗法； 3．能耐受肝移植手术； 4．无肝移植的禁忌症； 5．患者本人和家属对肝移植有充分的理解和意愿。
附：急性肝衰（ALF）肝移植
70-80年代开始对ALF的动物实验研究。 1988年O，Drady首次报道33例急诊肝移植治疗
ALF，存活率高达70%以上。 Castells报道28例22例术后顺利出院，一年的
存活率为79%。 德国一组13例一年存活率高达85%。
ALF肝移植的手术时机
1955年Welch和1956年Jack Cannon首先提出 肝移植
1960年Moore开始作了解情况31例狗的肝移植 （4-12天/7例）。
1963年Starzl首先应用于临床，由此而开辟了 临床肝移植术的先河，揭开了人类肝移植之序 幕。
几乎与此同时，英国的Calne也同样对肝移植作了很多的 临床探索，对器官移植作出了巨大的贡献。
Transplantation Concept
300AD Saints Cosmas and Damian
Wellcome Institute Library, London
1963年3月1日，Starzl施行了第 1例人类肝移植，病人为一先天 性胆管闭锁的3岁儿童，但术后 不久即死亡。
Denver, Colorado; USA
目前美国约有1.8万多病人在等待肝移植, 而 由于供体不足每年仅完成8000例, 致使很多终末 期肝病患者得不到治疗而死亡。
在欧洲和澳洲，也有许多肝移植中心相继成 立，大约以每年2000-3000例的速度前进。
在我国，最早行肝移植是在1977年先后分别由上 海瑞金医院和武汉医学院完成，在1977-1983 年间共 作57例，但无一例存活超过一年。80年代几乎处于停 滞状态。到了90年代，尤其是2002年以来，我国的肝 脏移植得到迅猛的发展，至今全国已有很多医院相继 开展肝移植治疗终末期肝病，全国每年肝移植数量超 过1000多例。至2007.6,我国已达到8600多例DDLT和 200多例LDLT。目前，全世界肝移植已超过160，000 人次，每年约以8000-10，000之速度递增。
目 前 手 术 死 亡 率 低 于 3%-6% ， 一 年 生 存 率 达 到 85%-90%，五年生存率高达75%-85%，长期存活者最 长30多年，近半数病人术后可做部份或全日工作。
美 国 已 有 100 多 个 移 植 中 心 开 展 临 床 肝 移 植 。 以 University of Pittsburgh Medical Center（UPMC）为 例。其最多每年达到600多例。
先天性代谢障碍性疾病
1.a1-抗胰蛋白酶缺乏症（a1-antitrypsionogen deficiency）;
2. 铜蓄积症（Wilson`s Disease）； 3. 酪氨酸血症（Tryrosinema）； 4. 血色素沉积症（Hemochromatosis）； 5. 乳蛋白酶血症（Galactasemia）； 6.家族性非溶血性黄疸（Crigler-najjar Syndrome）； 7. 糖原累积综合征（Glycogen Storage Disease）；
肝移植适应证
其他 肝癌
自身免疫性肝炎 肝硬化
胆道畸形
代谢性疾病
肝炎后性和酒精性肝硬化、急性肝衰、慢性活动性 肝炎、先天性肝纤维疾病、囊性纤维肝病、多发肝囊 肿、巨大肝囊肿、新生儿肝炎、布—加氏综合征 （Budi-Chiari Syndrome）和严重性、难复性肝外伤 等。值得注意的是，乙型肝炎抗原阳性和酒精性肝硬 化是否适应肝移植有争论，前者主要是术后乙肝复发， 而后者则强调术后绝对戒酒。
8. 肝 豆 状 核 变 性 、 海 兰 色 组 织 细 胞 综 合 征 （ Seablue Histiocyte Syndrome）；
9. 原卟啉血症、II 型高脂蛋白血症、血友病甲、乙、长短 链脂肪酰转移酶缺乏病、家属性铁累积性疾病等。
10.其它：I型高草酸盐沉积症（Type I Hyperoxalluria）同 时行肾移植；鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏病、C蛋白缺乏 病、家属性高胆固醇血症同时行心移植。