急性胆源性胰腺炎的微创处理

万方数据Байду номын сангаас
下端开口处痉挛或细小结石在胆道下端移动，造成壶腹粘膜损伤水 肿引起胆道感染所致。对这部分患者，非手术治疗效果较好，包括 禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制剂等，同时予足够的营养支持和适 当的抗生素预防感染。（４）重型胆源性胰腺炎的治疗首先需鉴别有 无胆道梗阻，伴有胆道梗阻者，应及时采取措施接触胆道梗阻，无 胆道梗阻者，先行非手术治疗，后行胆石症手术。本组胆源性胰腺 炎的处理均遵循上述原则进行，收到了较好的治疗效果。 ２急性胆源性胰腺炎的内镜处理
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急性胆源性胰腺炎（ａｃｕｔｅ ｂｉｌｉａｒｙｐ锄ｃｒｃａｔｉｔｉｓ，ＡＢＰ）是指由胆道疾 病（结石、蛔虫、乳头狭窄等）诱发的急性胰腺炎（ａｃｕｔｅ ｐ锄ｃｒｅａｔｉｔｉｓ， ＡＰ）。胆道结石的嵌顿、梗阻、排石过程和胆道蛔虫感染等刺激造 成壶腹括约肌的损伤引起胰胆出口的痉挛，充血、水肿，导致胰胆 管排空不畅和压力升高，胆汁向胰管返流，从而引起ＡＰ。国外ＡＢＰ 占ＡＰ年发病人数的１５％～５０％，死亡率高达２０％～３０％。我国约 有５５％～６５％以上的ＡＰ是由胆道疾病引起，在诊断的特发性胰腺炎 中仍有５０一７０％为微小结石引起的ＡＢＰＩｌｊ。当胆管结石，胆道蛔虫 及胆道感染等疾病引起胰腺泡破裂，胰液外渗。可造成胰腺间质水 肿，甚至激活酶原，导致组织坏死。起病急，发展快，治疗不当， 并发症和死亡率高。本文总结我院自２００３年７月一２００８年２月收 治的４８例ＡＢＰ患者，结合相关文献加以分析，就其微创处理进行 探讨。 临床资料
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体温＞３８℃，（２）血清胆红素＞３７．６ ｎｌｎｌ０Ｌ／ＬＩ（３）胆管扩张＞“姗ｆ
（４）Ｂ超提示胆管结石。ＡＢＰ患者有３项或３项以上阳性应急诊行 ＥＲＣＰ治疗。应用ＥｓＴ技术解除了胆胰共同通道的梗阻，去除了病 因，阻止了病情的进一步发展，所以患者并发症的发生明显减少。 在重症ＡＢＰ病程中，起病初期是全身急性反应期，由于严重脱水， 被激活的胰酶和多种血管活性物质进入血液，可引起循环紊乱和多 脏器功能的衰竭，此时机体处于一种强烈的应激反应状态。此时需 给予主要脏器功能的支持，抑制胰腺分泌以及应用ＥＳＴ技术解除胆 胰共同通道的梗阻等措施，非开腹手术治疗重症ＡＢＰ是非常有益 的。外科开腹手术解除胆胰管梗阻和高压，清除胰腺坏死组织，由 于疾病本身和开腹手术双重打击，容易引发全身性炎症反应综合征， 患者可因术后承受能力差、并发症的发生、重要脏器功能的衰竭而 导致死亡，而壶腹部嵌顿结石还需行括约肌切开成形术，增加肠瘘 发生率。Ｋｅｌｌｙ等Ｈ１报道在黜邶０ｎ评分高≥４的情况下，患者４８ ｈ 内行急诊手术，术后并发症发生率和死亡率分别为８３％和４８％， 明显高于４ｄ后开腹手术患者１８％和１１％。急性胰腺炎发病２周 内尽量避免外科手术；如２周后胰腺出现坏死、渗出、继发感染则 外科手术治疗。ＥＲＣＰ＋内镜下治疗的目的是取出胆总管结石，解除 胆道梗阻，去除病因，而非单纯诊断。ＥＳＴ后采用网篮或气囊取出 结石，对结石≥１．５ｃｍ先行机械碎石，后予取石篮取出，并用气囊 清扫，最后放置ＥＮＢＤ。如果第１次ＥＳＴ胆总管结石未能取尽者， ＥＮＢＤ ２周后可以再行内镜下取石。对于合并胆总管下端炎性狭窄 者，依据狭窄的部位及长度分别行ＥＳＴ或气囊扩张及ＥＮＢＤ，使胆 汁引流通畅。通过上述处理能够及早发现并解除ＡＢＰ病因，缓解症 状，使患者度过急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，可推迟 甚至避免开腹手术治疗，而且应用内镜处理不需剖腹手术和麻醉， 并发症少，对机体和脏器功能影响较小，尤其是不能耐受开腹手术 患者的治疗是可行、有效和安全的。本组２０例胆源性胰腺炎患者合 并胆总管结石，１６例通过内镜处理获得满意效果，成功率为８０％， 因此我们认为ＥＳＴ＋胆胰管引流技术是治疗ＡＢＰ的一种重要手段。 ３腹腔镜胆囊切除在急性胆源性胰腺炎治疗中的时机
【关键词】急性胆源性胰腺炎，内镜，腹腔镜；治疗
中图分类号：Ｒ５７６
文献标识码Ａ
文章编号：１６７１—８１９４．（２００８）０６—０００７—０３
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本组胆囊结石合并胆总管结石的２０例胰腺炎患者１２例成功进 行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ诊断和治疗，ＥＲＣＰ证实胆总管结石最大直经１．２ｃｍ， 其中胆总管扩张泥沙样结石１０例，ＥＳＴ后见脓性浑浊胆汁１２例， 考虑合并急性胆管炎。治疗后患者３～７ｄ症状缓解，治疗成功率为 ８０％（１６／２０）。４例患者因胰腺大部分坏死、腹腔积液、腹腔高压开 腹行胆囊切除，胆总管切开取石“Ｔ”管引流及胰腺包膜切开减压、 胰腺坏死组织清除引流术。２例因术后出现胰漏、腹腔出血，再次 手术止血、腹腔清除坏死组织、引流，分别于术后８月和１４月治愈； ２例分别于术后１６ｄ和２８ｄ因腹腔严重感染、呼吸衰竭、肾功能衰 竭等多脏器功能衰竭死亡。单纯胆囊结石合并胰腺炎２８例患者不同 时期行腹腔镜或开腹胆囊切除术，术后回复顺利。 讨论 １急性胆源性胰腺炎的处理原则
抗生素、静点生长抑素、杜秘克等综合非手术治疗目的，合并胆总 管结石的２０例胰腺炎患者中１６例于人院后ｌｄ～５ｄ行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）术联合０ｄｄｉ括约肌切开（ＥｓＴ）术，采用网篮或气囊 取出结石。对结石≥１．５ｃｎｌ先行机械碎石，后予取石篮取出，并用 气囊清扫，最后放置内镜下鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ），引流３～５ｄ胆管 造影无异常拔出鼻胆管引流管。第１次ＥＳＴ胆总管结石未取或未能 取尽者，ＥＮＢＤ ２周后再行内镜下取石。胆总管下端炎性狭窄者， 根据狭窄的部位及长度分别行ＥＳＴ或气囊扩张及ＥＲＢＤ，使胆汁引 流通畅；４例行胆囊切除，胆总管切开取石“Ｔ”管引流及胰周引流 术。单纯胆囊结石合并胰腺炎２８例，入院后ｌ～３ｄ急诊腹腔镜胆囊 切除１２例，其中中转开腹４例行胆囊切除和胰腺包膜切开减压、胰 腺坏死组织清除引流术。非手术治疗胰腺炎控制后ｌ～３个月行腹腔 镜胆囊切除１６例。所有患者于治疗后５ｄ～４周定期复查血、尿淀粉 酶，Ｂ超检查肝胆、胰腺和腹腔积液情况，必要时腹部增强ＣＴ检 查，及时了解病情变化。 ３结果
胆石通过胆道进人十二指肠，刺激Ｏｄｄｉ括约肌，导致其充血、 水肿、痉挛，功能紊乱，甚至逆向收缩，形成暂时或功能性梗阻， 胆汁、十二指肠液反流引起急性胰腺炎。而壶腹部梗阻持续时间与 ＡＢＰ严重程度成正比，梗阻在２４小时内胰腺水肿病变是可逆的， 梗阻２４＿４８ ｈ胰腺可发生局部出血和坏死，超过４８ ｈ胰腺可出现广 泛出血坏死，因此早期解除梗阻，恢复胆胰管引流通畅是阻止病情 恶化的关键ｐ圳。Ｉｓｏｇａｉ等１６’提出一种简易诊断评价ＡＢＰ的指标：（１）
胆道结石的嵌顿、梗阻，排石过程和胆道蛔虫感染等刺激造成 壶腹括约肌的损伤引起胰胆出口的痉挛、充血、水肿，导致胰胆管 排空不畅和压力升高，胆汁向胰管返流，从而引起ＡＰ。约６０％以 上的ＡＰ是由胆道疾病引趔…。我们认为具备以下条件可以诊断为急 性胆源性胰腺炎：（１）起病至入院２４ ｈ以内；（２）有急性上腹部疼痛， （３）既往有胆道结石病史；（４）血、尿淀粉酶升高；（５）血生化检查提示 血清胆红素值均＞３４¨ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ、ＡＬＰ均明显升高，（６）Ｂ超、 ｃＴ或ＭＲＣＰ发现胆囊结石、胆总管结石或胆总管扩张；（７）排除其 他原因引起的胰腺炎（酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等）。正 确判断有无胆道梗阻是决定ＡＢＰ手术治疗目的的关键，Ｂ型超声检 查为诊断胆总管结石的首选目的，能够证实胆总管远端结石者诊断 梗阻型ＡＢＰ并无困难，对于有黄疸和胆绞痛等典型临床表现，超声 发现胆总管扩张可间接提示胆道梗阻的存在。但超声诊断阴性不能 排除胆总管结石，尚须ＭＲＣＰ或ＥＲＣＰ确诊。分析本组资料，ＡＢＰ 的治疗遵循以下原则：（１）非梗阻型ＡＢＰ患者，无论轻症、重症， 早期均为非手术治疗，待急性胰腺炎控制后，择期手术治疗胆石症， 以防急性胰腺炎的复发。 （２）梗阻型ＡＢＰ患者，轻症早期宜行非 手术治疗。（３）轻型胆源性胰腺炎是由于胆囊胆管的炎症致使胆管
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万方数据
１一般资料 本组４８例患者，男性１２例，女性３６例。年龄２８—９４岁，平
均５８．６岁。Ｂ超或ＣＴ诊断胆囊结石２８例，加垃Ｐ提示胆囊结石合 并胆总管结石２０例，均有上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐和腹膜炎 体征，黄疸１６例，发热１２例。发病至入院时间１２小时～３天，血 淀粉酶４６０４５００Ｕ／Ｌ，平均１２０３．４ｕ／Ｌ（正常参考值Ｏ一２２０Ｕ／Ｌ）， 尿淀粉酶９ｌＯ一２５ ０００Ｕ／Ｌ，平均１５４２．ｏＯＵ／Ｌ（正常参考值０—９００ Ｕ／Ｌ）。白细胞（６．５～２０．ｏ）×１０，中性Ｏ．７００～Ｏ．９１８，体温３７．８～３９．４ ℃。首次发病３４例，第２次发病８例，２次以上发病６例。根据中 华医学会外科学会１９９７年拟订的“急性胰腺炎的临床诊断及分类标 准”确诊ＩＺＪ。依据√ｍ～ＣＨＥⅡ分级标准，轻症ＡＢＰ ３６例（ＡＰＡＣＨＥ 评分＜８分），重症ＡＢＰｌ２例（ＡＰＡｃＨＥ评分≥８分）。合并高血压１９
上海中医药大学附属普陀医院普外科（２０００６２）
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中国医药指南２００８年６月第６卷第６期 ＧｕｉｄｅｏｆｃｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ２００８，ｖｂ６，Ｎ０６
例，冠心病１０例，糖尿病ｌｌ例，脑梗死后遗症６例，慢性支气管 炎、肺气肿２例。
２治疗 入院后所有患者采用禁食、胃肠减压、制酸、静脉输液及应用
中国医药指南２００８年６月第６卷第６期Ｇｕｉｄｅｏｆｃｈｉ矾Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊ曲ｅ２００８，、，０６，Ｎ０６
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疾病，又担心同学歧视而不敢让同学知道，从而让周围同病者不能同 治，导致疥疮久治不愈，正规治疗２个疗程后，部分患者残留疥疮结 节和瘙痒，会让患者对治疗产生绝望而放弃后续治疗，或反复消毒衣 物，出现难以自控的拯０，对疥疮结节封闭治疗时，由于害羞或害怕 都可能导致患者不配合治疗，无法完成疗程ｐＪ。因此，在疥疮的诊治 过程中，要重视患者的心理，要尊重、理解、接纳患者，建立良好医 患关系；要宣传有关疥疮的卫生知识，解释治疗的具体安排，争取患 者的积极配合，树立患者治病防病的信心；帮助或指导患者应对人际 关系上的变化，调动患者的社会支持系统，不仅让患者周围同病者能 同治，而且让患者从和谐的人际关系中获得治病的信心。
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肤病与性病．２００４，２６（３）：３９
急性胆源性胰腺炎的微创处理
丁谷华秦建民殷佩浩倪雷
【摘要】 目的探讨急性胆源性胰腺炎的微创处理。方法总结我院自２００３年７月～２００８年２月收治的４８例急性胆源性胰腺炎，ＥＲｃＰ联 合ＥｓＴ胆管引流１６例，胆囊切除联合胆总管切开取石。ｒ管引流及胰周引流术４例。急诊腹腔镜胆囊切除１２例，其中中转开腹４例行胆 囊切除和胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除引流术。急性胰腺炎控制后ｌ～３个月行腹腔镜胆囊切除１６例。结果内镜胆管取石及引流 成功治疗１６例，成功率为８０％。腹腔镜胆囊切除２８例，多脏器功能衰竭死亡２例。结论ＥＳＴ＋胆胰管引流技术是治疗急性胆源性胰腺炎的 一种重要手段，严格掌握腹腔镜胆囊切除和胰周引流的时机是提高胆源性胰腺炎治愈率，减少并发症和死亡率的重要措施。
当然，要减少学校里疥疮的患病率，除正确诊治外，还要进行 卫生常识的宣传，使学生能养成良好的习惯，个人物品专用，宿合 通风，定期消毒，定期床单被褥曝晒等，只有防治结合，才能最终
减少校园疥疮。
参考文献
一
【ｌ】贺迎霞，苏艳芹．疥疮３５７例临床分析．中国皮肤性病学杂
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【２】路鸥，高秀云，刘海平等．１２５例学生疥疥患者临床分析冲国