乳腺癌术后淋巴水肿ppt课件

原发性淋巴水肿包括早发性(青春期前发病) 和迟发性(青春期后发病)淋巴水肿、单纯性 淋巴水肿和遗传性淋巴水肿。
2、继发性淋巴水肿
继发性淋巴水肿是由于各种原因导致淋巴管狭 窄或闭塞，引起淋巴液不能向心回流所致。
1.炎症性
常见的有反复发作的链球菌感染性淋巴结炎 和淋巴管炎及丝虫感染，可因纤维组织的修 复而造成淋巴管狭窄或闭塞，导致肢体淋巴 水肿。如反复发作的慢性丹毒所致的淋巴水 肿。
乳腺癌术后淋巴水肿
淋巴水肿(lymphedema)
是因各种原因引起身体某一部分的淋巴管 狭窄或阻塞，导致淋巴液在组织间隙异常 积聚的一种疾病。
淋巴水肿分类
一.原发性淋巴水肿 二.继发性淋巴水肿 1.炎症性 2.创伤性 3.肿瘤性
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一、原发性淋巴水肿
也称先天性淋巴水肿，系先天性淋巴管发育 异常所致，如淋巴管发育不全、扩张、瓣膜 发育不全或缺如等，导致淋巴液不能向心回 流，使淋巴液聚集于组织间，导致淋巴水肿。
有些感染性疾病如急性丹毒、急性淋巴结和 淋巴管炎及丝虫感染是淋巴水肿最常见的原 因，在急性发病后应用大量有效抗生素和抗 寄生虫药物积极洽疗，并应在症状消退后继 续治疗一段时间，使彻底消灭病原菌和寄生 虫，以使其不再发作。
抬高患肢和加压包扎，利用重力和压 迫作用，帮助淋巴液回流，减轻水肿。 同时应用利尿剂，减轻组 织内水钠的储留。 利用电热箱或烘炉的持续热辅射作用，使患 肢皮肤血管扩张、大量出汗、组织间隙内液 体减少、淋巴循环功能获得改善。烘烤后结 合绷带加压绑扎，使组织间液体吸收，由肾 脏排出，减轻水肿。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一， 在欧美等两方国家乳腺癌成为女性肿瘤 的首位，在中国乳腺癌的发病率也呈逐 年上升趋势。目前，乳腺癌治疗方法以 手术为主，但容易产生上肢功能障碍、 皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿等 并发症。
导致乳腺癌术后上肢术水肿的常见原因： ①腋窝清扫范围不当，手术破坏了患侧肢体 的正常组织结构，腋静脉分支被切断，造成 腋静脉及淋巴回流障碍； ②术后感染、皮瓣坏死及腋窝积液:术后感 染可引起淋巴管炎造成淋巴管损伤、堵塞， 导致淋巴水肿;皮瓣坏死破坏了淋巴液汇流 通路，加重了淋巴水肿发生;腋窝积液使腋 区组织水肿、淋巴水肿、阻塞纤维化，导致 上肢、颈、胸部之间的淋巴交通不能很好建 立，造成淋巴液回流受阻。
主观资料
主诉：
右上肢水肿1年，加重半年。
现病史：
有两种术式，一是保留胸大肌， 切除胸小肌；一是保留胸大、小 肌。前者淋巴结清除范围与根治 术相仿，后者不能清除腋上组淋 巴结。
患者于1年前因患右侧乳腺癌行右乳改良根 治术，术后伤口愈合不佳，经清创、抗感 染、换药后创面逐渐愈合，愈合过程中逐 渐出现右上肢水肿，肿胀程度加重，本次 为进一步诊治入院。起病以来，患者精神、 食欲可，睡眠可，大小便无异常。体重无 明显增减。
根据国际淋巴协会的标准，将 淋巴水肿分为三级:
I级(轻度):水肿为可凹性，患肢抬高后，水 肿可大部分消退，无纤维化样皮肤损害。 II级(中度):水肿为不可凹性，抬高患肢后， 水肿可部分消退，皮肤有中度纤维化改变 。III级(重度):水肿为不可凹性，皮肤出现 橡皮肿样改变。
病理改变
病理改变都是淋巴管狭窄或阻塞，一旦淋巴 管阻塞将造成淋巴液回流受阻，淋巴液聚集 于阻塞远侧的淋巴引流区内的软组织内。各 种类型的淋巴水肿都可因含蛋白较高的淋巴 液的异常聚集，可进一步刺激皮肤及皮下结 缔组织发生增生反应，长期的淋巴液聚集使 皮肤增厚，变硬，角化粗糙，皮下结缔组织 增生而增厚。晚期，结缔组织纤维化加重， 弹力纤维断裂，使皮肤和皮下组织完全失去 弹性，形成典型的象皮肿。
2.创伤性
由于各种创伤(包括手术和放射治疗)均可造 成局部淋巴管的破坏和周围组织纤维化，导 致淋巴管阻塞，多见于因恶性肿瘤行广泛组 织切除和放射治疗后，如乳癌根治术后的患 侧上肢淋巴水肿。
3.肿瘤性
多见于盆腔恶性肿瘤晚期及转移肿瘤压迫 腰淋巴干，使淋巴循环阻滞、导致下肢淋 巴水肿。
值得指出的是继发性肢体淋巴水肿的病人可 能存在一定程度的淋巴管异常，在一般情况 下尚可代偿，并不发生淋巴水肿。当各种原 因造成淋巴管的主要通道狭窄或闭塞后，原 有的异常淋巴管不足以代偿，即可发生淋巴 水肿。这可解释患同样疾病且有相似的病程， 为什么有的病人发生，而多数病人并不发生 淋巴水肿的现象。如乳癌根治术后仅约15% 发生患侧上肢淋巴水肿。
3.淋巴结/管静脉吻合术 4.大网膜移植术
淋巴管-静脉吻合术的近期 疗效是肯定的, 但随着淋巴 回流的改善, 当淋巴管内压 再次低于静脉压( 生理状态) 时, 静脉血流反流入淋巴管, 堵塞吻合口, 再次出现淋巴 水肿
病案讨论
基本资料: 患者董兰芝,女性,65岁,已婚，育 有2女,汉族,退休工人。
病史陈述者：患者本人
既往史：
有高血压病史，患高血压20余年，最高达 160/90mmHg，规律服药施慧达、压氏达， 血压控制在120/60mmHg，否认糖尿病史， 有陈旧性脑梗塞、陈旧性心肌梗塞病史， 否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核 史、疟疾史，预防接种史不详，2010－12 月在本院曾做右侧乳腺改良根治术，手术 效果可，否认外伤史、输血史，无食物或 药物过敏史。
体位引流 限制水钠摄入
烘绑疗法
(二)手术治疗
1.切除植皮术
2.皮肤成形术
淋巴结静脉吻合术，即在患肢近端找到 淋巴结后横断，保留其完整淋巴输入管 及血运，将近侧半淋巴结切除，将远侧 半淋巴结外膜与邻近的静脉吻合. 淋巴管静脉吻合术，在患肢皮肤切口的 下方约10cm处，皮内注射美蓝，借染 料随淋巴液回流使淋巴管染色，容易辨 认。切开皮肤，在手术显微镜下，在皮 下找出淋巴管及相邻的静脉，横断淋巴 管，远心端与静脉吻合。淋巴管与静脉 难以直接吻合，只需切开静脉，将淋巴 管嵌入静脉腔内，然后将淋巴管和静脉 壁缝合固定即可
淋巴水肿是一个慢性过程，一般 发生在术后3个月~3年（74%）， 随着时间延长和反复皮肤感染呈 象皮肿，肢体沉重、肩关节活动 受限，37.5%~48.0%的患者丧失 劳动力，对患者形成进一步的心 里和生理损伤。
治疗
(一)非手术治疗 (二)手术治疗
(一)非手术治疗
预防淋巴水肿 治疗感染
1.反复发作的慢性丹毒或 寄生虫感染应长期使用抗 生素或抗寄生虫药物。