隆突性皮肤纤维肉瘤

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans，DFSP）是经典的中间型（交界性）纤维组织细胞肿瘤的代表。

由于DFSP易局部复发，也常被称为恶性潜能未定的潜在低度恶性肿瘤。

DFSP的浸润生长能力很低，极少发生转移，因此不是真正的恶性肿瘤。

1890年Taglor首次报道此病。

1924年Darier等将其描述为“进行性复发性真皮纤维瘤”。

1925年Hoffmann将其命名为DFSP.在临床上DFSP并不非常罕见，但是常易被误诊为良性肿瘤而做一般性的切除处理，往往导致其复发，有的甚至转化为真正恶性的纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤而难以彻底切除。

因此，DFSP的早期诊断非常重要，但是其诊断没有可靠的影像学检查等辅助手段，只能依靠病理诊断来确诊。

肉眼所见DFSP好发于青壮年，男性稍多于女性，病变部位主要是躯干和四肢近侧端的真皮组织，临床表现为无痛性持续缓慢生长的单个结节，呈隆起状、瘢痕样或斑块状，个别报道见有多结节融合成分叶状的。

瘤体大小不一，直径约为0.5－12cm，切面灰白，无包膜，边缘尚清，不与筋膜和肌肉组织粘连。

如果单纯地根据其生长缓慢，境界清晰，表皮完整，早期活动度好，以及患者自觉一般状况良好等情况，很容易把DFSP主观地误诊为良性肿瘤。

临床上一旦发现位于躯干和四肢近侧端的隆起于皮肤的或呈淡红、淡兰紫色的无痛性质硬结节，就应该考虑到可能是DFSP.
显微结构DFSP的瘤细胞较为丰富，呈梭形，大小形态较一致。

瘤细胞和胶原纤维常呈席纹状、轮辅状、编织状、旋涡状或束状排列。

上述比较特殊的细胞排列方式有助于DFSP 的鉴别诊断，但是它们并非是DFSP所特有的，不能单独作为确诊依据。

在DFSP中很少见或没有巨细胞、黄色瘤细胞、泡沫细胞、炎症细胞和出血坏死。

当瘤体较大时，DFSP的组织结构和形态变化并不均一。

在其瘤体浅表层，瘤细胞在胶原纤维间分散排列，相似于真皮纤维瘤。

肿瘤可浸润到表皮下或留有一个未受累的表皮带，其上方的表皮一般没有增生，常萎缩变薄。

DFSP的瘤细胞虽然局灶丰富，可见轻度异型和个别核分裂像，但是没有明显的异型性，只是出现了形态转化的交界性病变，缺乏明确的恶性特征而不能诊断为肉瘤。

目前从组织病理上一般可将DFSP分为普通型、粘液型、纤维瘤型、黑色素型、巨细胞纤维母细胞瘤样型、萎缩型和混合型等多种类型。

由于DFSP的组织结构通常不典型，并且在较重或复发的DFSP中常见形态多样性，其病理诊断，尤其是早期确诊，是比较复杂和困难的。

3分子标记在DFSP的病理诊断中，组织学特点和临床资料是主要的依据，免疫组织化学有助于鉴别诊断。

在免疫组化染色中，DFSP瘤细胞对波形蛋白（Vimentin）呈强而弥漫性的阳性反应；CD34一般呈强而弥漫性的阳性反应，阳性率为72－92%.溶菌酶（Lysozyme）呈局灶性阳性反应；平滑肌肌动蛋白（SMA）在DFSP的表达阳性率为50－95%，但是其表达常不稳定并且常呈局灶性。

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神经纤维瘤神经纤维瘤也可发生于DFSP的好发部位，其瘤细胞也为梭形，并且可呈CD34阳性。

但是神经纤维瘤的瘤细胞呈波浪状、细胞核弯曲，瘤组织可形成触觉小体样结构，一般为S-100蛋白表达阳性，并且在手术后经常会发现其与较大的神经束支有关。

真皮纤维瘤发生于真皮组织的纤维瘤的瘤细胞也呈梭形，并可有旋涡状、车辐状或束状排列等与DFSP类似的组织结构。

真皮纤维瘤单发或多发均有，多发生于四肢各部位，常有炎细胞、多核巨细胞和含铁血黄素等多种成分，并且表皮组织常增厚；而DFSP多为单发，多见于躯干和四肢的近侧端，成分比较单一，表皮常萎缩变薄。

纤维瘤中CD34呈散在
或局灶的弱阳性，SMA呈阴性；而DFSP的CD34表达一般较强，SMA的阳性率也比较高。

韧带样纤维瘤韧带样纤维瘤的边界不清，常向周围组织浸润，可使其周围的横纹肌组织发生萎缩和变性，镜下胶原纤维成分特别丰富，并可见多核巨细胞。

而DFSP的胶原纤维成分相对较少，并且一般不会有多核巨细胞。

纤维肉瘤纤维肉瘤常从深层软组织开始发生，其瘤细胞较肥胖，细胞核大，核仁明显，可见较多的包括病理性核分裂的核分裂像，并且常有人字形结构和出血坏死。

恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤的瘤细胞具有明显的多形性和异型性，核分裂像常见，尤其是病理性核分裂多见，具有杜顿巨细胞、黄色瘤细胞和炎症细胞等，并且常见出血坏死。

良性纤维组织细胞瘤普通的纤维组织细胞瘤的体积一般较小，不仅细胞类型多样，还含有含铁血黄素等多种成分，并且其好发部位也与DFSP不同。

黏液型脂肪肉瘤当DFSP发生黏液变时，需与黏液型脂肪肉瘤鉴别。

DFSP位置相对表浅，瘤体结实，血管增生但不连结成网，缺乏分化程度不同的脂肪母细胞，这些特点都有助于其与脂肪肉瘤鉴别，并且脂肪肉瘤的发病部位常在皮下和深部软组织。

皮肤平滑肌瘤皮肤平滑肌瘤在临床上比较少见，主要表现为疼痛性的多发性肿块[17].瘤组织主要由分化好的大片增生的平滑肌细胞和平滑肌束组成。

平滑肌束呈粉红色，细胞核呈梭形棒状、两端圆钝，细胞浆丰富、红染。

皮肤平滑肌瘤分为3型：①单发性血管平滑肌瘤。

此型最常见，约占皮肤平滑肌瘤的80%以上，有包膜，发生于血管壁的平滑肌，由分化好的平滑肌细胞和大量丰富的厚壁小血管组成，并且血管壁和肿瘤的平滑肌之间有移行；
②单发性肉膜性平滑肌瘤，即发生于阴囊、乳头、乳晕或大阴唇皮下肉膜肌的平滑肌瘤；③多发性皮肤平滑肌瘤，起源于立毛肌。

肉眼见大范围的多发性皮疹，有的融合成片，由于平滑肌痉挛常导致剧痛。

SMA免疫组化无助于DFSP与平滑肌瘤的鉴别，因为SMA在DPSP 也常呈阳性。

一部分皮肤平滑肌瘤难以判断良恶性，通常称为恶性潜能未定的、中间型或交界性平滑肌瘤。

交界性平滑肌瘤与DFSP的预后相似，在二者不易鉴别时不管是诊断前者还是后者，都可提示该肿瘤可能复发或恶变，对于临床治疗方案没有明显的影响。

结节性筋膜炎结节性筋膜炎的肿块常界限不清，体积较小，有短期内迅速增大史。

其纤维母细胞成分排列杂乱、稀疏，胶原纤维少，基质粘液水肿，并可见炎细胞浸润。

而DFSP 以排列紧密的单一形态纤维母细胞为主构成，体积相对较大，很少见炎细胞。

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电子显微镜观察和免疫组化检测显示，DFSP中可有纤维母细胞、肌纤维母细胞、树突状细胞、神经周雪旺氏鞘细胞、组织细胞、平滑肌细胞、纤维细胞和原始间叶细胞等多种成分。

在不同病例中，虽然各种细胞成分多少不一，但是大多数是幼稚间叶细胞，所以目前一般认为DFSP来源于多潜能分化的原始间叶组织干细胞，可将其视为特殊类型的皮肤交界性梭形细胞型纤维组织细胞瘤。

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作为恶性潜能未定的中间型肿瘤，DFSP的恶性程度介于纤维瘤和纤维肉瘤之间，只具有局部侵袭性，极少发生转移。

由于DFSP的临床症状和病理表现不典型，常易被误诊为良性肿瘤，通常在门诊做一般性的局部手术切除，甚至不做病理检查而导致漏诊。

有调查显示DFSP 的临床误诊率高达90%以上。

在错误地采取了单纯的局部切除术后，大多数DFSP会复发，也常在复发之后才能得到正确的诊断。

DFSP复发后的分化程度较原发灶差，可见部分区域呈黏液变性，纤维肉瘤样、毛细血管瘤样、恶性纤维组织细胞瘤和黑色素瘤样结构，病变逐渐趋向于典型的恶性转化，并且常呈多灶性，向纵深生长，转移发生率大为增高，所以早期诊断和根治是预防复发，避免转移的关键。

DFSP的治疗原则通常是进行局部扩大切除，但是不必做预防性淋巴结清除术。

有研究显示，当肿块距切缘2cm以下时，无论切缘肿瘤切净与否，DFSP均可发生复发。

DFSP发生复发与手术切除范围过小有关，而与病人的年龄、性别、发病部位、肿瘤的体积大小及核分裂像的多少无明显关系。

DFSP复发后因治疗困难所带来的巨大损失成为极为棘手的问题。

为了提高DFSP的早期确诊率和预后评价的准确性，有必要对其病因学、组织学起源和分子生物学行为进行深入研究。

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治疗
一旦确定了肿瘤的组织学诊断和分级就要检查远处转移情况。

多学科之间合作（包括外科、放疗科和肿瘤科）可以帮助病人设计最有效的治疗方案。

辅助或新辅助化疗
直径大于5cm的高度恶性肉瘤有几种治疗方法，其目标是不仅可以控制局部复发而且降低全身转移的几率。

全身化疗的效果与肉瘤的组织学分型相关。

在尤文肉瘤和横纹肌肉瘤的治疗中，经常使用新辅助化疗。

由于这些特殊肿瘤类型转移率非常高，即使原发肿瘤已经切除，辅助化疗也是需要的。

全身化疗对于其他组织学类型的软组织肉瘤的价值仍然有争议。

肿瘤组织学类型和部位对预测化疗敏感性非常重要，这样也可以帮我们判定化疗有无益处。

大部分随机化疗实验表明对总体存活率并没有明显影响。

但化疗确实能提高无疾存活率、控制局部或病灶周围复发。

这些试验数据大部分来自还没有使用异环磷酰胺的年代。

在意大利有一组采用表阿霉素加异环磷酰胺的随机治疗实验，尽管这个实验的设计只观察无疾存活的变化（而且只进行了相对较短时间的随访），试验结果表明复发率和总体存活率的提高与全身化疗管理关系密切。

在辅助化疗作为所有肉瘤的标准治疗之前，这个结果仍需要进一步证实。

假设上述的随机化疗试验没有代表性或全身化疗没有明显优点，那么手术前就可以仔细选择一些较大的、可能对表阿霉素和异环磷酰胺有反应的高度恶性肿瘤使用包括这两种药物的新辅助化疗方案，如：滑膜肉瘤和粘液性/圆形细胞脂肪肉瘤。

外科
尽管手术仍是软组织肿瘤治疗的主要手段，但手术范围需要与后续的放疗和化疗做到最佳的结合，这个问题目前仍然有争议。

多学科合作的治疗必须要衡量治疗方法，以便在减少局部复发、远处转移和保留功能、提高生活质量之间保持平衡。

适当范围的外科切除仍然是整个治疗中最重要的部分。

总体上，切除范围取决于肿物大小、与正常结构（如：重要神经
血管束）的解剖关系和手术后破坏的功能。

如果有很可能严重破坏功能，最关键的问题就是手术方案能否将辅助或新辅助放疗、化疗减到最小程度。

对于直径小于5cm的皮下或肌肉间高度恶性软组织肉瘤或任何体积的低度恶性肉瘤，手术范围应当包括肿瘤周围肌肉脂肪组织1-2cm的边缘。

如果切除边缘非常窄或有肌肉外浸润，切除部位要进行辅助放疗以减少局部复发的可能。

但许多肿瘤的手术后放疗可能不是严格按照分级需要来筛选的。

Rydholm 和Baldini报道皮下和肌肉间肉瘤只采用扩大范围肿瘤切除后局部复发率只有5-10%.
多模式方案
对于较大的肢端高度恶性肉瘤已经有了一套化疗、放疗和手术方案，总体上有三种方法：
1.新辅助化疗>手术>辅助化疗+手术后放疗。

2.新辅助化疗与术前放疗穿插>手术>辅助化疗。

3.新辅助化疗>术前放疗>手术>辅助化疗。

术前单独给与化疗的一个优点（方法1）是可以确定肉瘤对这种治疗是否有反应，并且可以避免附加的辅助化疗对有抗性的病人产生毒性损害。

腹膜后和腹腔的肉瘤对于负责治疗的内科医生来说尤其是一个复杂的挑战。

这些肿瘤体积大、很容易侵犯邻近器官，手术很难将其边缘完全清除，腹膜后肉瘤存活率是肢端软组织肉瘤的20~40%。

腹膜后肉瘤最重要的预后判定因素是手术切除的完整性和组织学分级。

尽管采取积极的肿瘤根除手术，局部复发仍然是个很大的问题，最终会导致许多病变无法切除病人死亡。

高分化和去分化脂肪肉瘤占腹膜后肉瘤的大部分，经常在腹膜后局部复发或多中心复发。

在去分化高度恶性脂肪肉瘤中只有20%发生肺转移。

相比之下，腹膜后高度恶性平滑肌肉瘤病人有50%发生肺或肝转移，这通常是治疗效果差的原因。

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