抗生素治疗的策略及其在肺部感染复制
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药途径、剂量、疗程;疗效判定,停用或更改用药。结合药敏结果选用抗菌药物是不断充实和修正经验 治疗所必须,单纯经验治疗很容易陷入无针对性的长期滥用广谱抗菌药物的困境。
经验治疗规范化
▪ 规范化经验治疗的首要问题是准确选择有效抗菌药物,同时对剂量、给药途径、给药次数、 程序和后续治疗等要做到准确无误;尽早确定病原菌和获得药物敏感试验结果,再结合临床 审核、修改、更正当初的经验治疗方案。
抗生素治疗的策略及其在肺部感染中的应用
合理把握细菌、抗生素、有机体的关系 机体
抗生素
病原微生物
▪
1940年青霉素用于临床，开创了感染性疾病治疗的新纪元。但是,临床中存在不少滥用
抗生素的情况,使得很多细菌/微生物就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多
重耐药。
滥用抗生素的方式
▪ 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 ▪ 剂量不足或过大 ▪ 用于无细菌并发症的病毒感染 ▪ 给药时间或途径不当 ▪ 感染已控制仍用 ▪ 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、清创 ▪ 产生耐药或多重感染未改用他药 ▪ 无指征预防用药
『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』 中华医学杂志 2003，83，5；385－340
抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
1.遵循药代学药效学的基本原理:
▪ 除了MIC、MBC和血清/组织浓度外,抗生素的体内抗菌 ▪ 效果和疗效还和抗生素不同的杀菌类型有关,这主要决定临 ▪ 床给药的剂量和间隔时间。浓度依赖性抗生素其杀菌作用 ▪ 取决于峰浓度(Cmax)与MIC的比值,或药时曲线下面积 ▪ (AUC0~24 h)与MIC的比值,而与作用时间关系不密切,前者 ▪ 包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、糖肽类,后者包括氨 ▪ 基糖苷类、氟喹诺酮类和阿奇霉素。故这类药物一般可以通 ▪ 过提高最大药物浓度(不能超过最低毒性剂量)和减少分次 ▪ 给药次数来提高临床疗效,如氨基糖苷类主张一天一次给 ▪ 药,氟喹诺酮类一天1~2次给药。时间依赖性抗生素其杀 ▪ 菌作用与抗生素同细菌接触时间密切相关,而与Cmax关系较 ▪ ·1362·Guangdong Medical Journal Dec. 2004, Vol. 25, No. 12小,一般要求T>MIC%至少
▪ G+球菌 ▪ MRSA（耐甲氧西林的金黄葡萄球菌）
▪ MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌） ▪ VRE（耐万古霉素的肠球菌）
▪ G-杆菌 ▪ 非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌 属等） ▪ ESBL（大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌） ▪ AmpC（阴沟肠杆菌）
▪ 生素不同剂型间的转换; 同一级抗生素不同药物间由静脉改为口服给药的方法称为转换疗 法。
3 序贯治疗
▪ 呼吸道感染尤其是肺部感染是抗生素序贯治疗报道最 ▪ 多的一类感染,其优点是对于中重度的感染首先选用静脉给 ▪ 药,其血药浓度高、起效快,能够尽可能迅速地控制感染,改 ▪ 善病情;在感染基本控制,临床症状明显改善后,改为口服给 ▪ 药,有助于降低医疗费用,避免菌群紊乱,缩短住院时间,节 ▪ 省医疗资源。众多的研究已表明合适的序贯治疗对肺部感 ▪ 染的细菌清除率和随访满意率方面与持续静脉使用者间并 ▪ 无明显差异。
酮类 ▪ 危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、复达欣、泰能、罗氏芬+丁安卡那联合用药对
绿脓杆菌有协同作用
抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
经验治疗规范化 ▪ 治疗细菌感染的理想程序:分离并确定病原菌;测定病原菌对常用药的敏感性;选择抗菌药物和决定用
▪ 抗菌药物的分布与感染组织中抗菌药物在机体内的发挥必须使药物达到一定的浓度,并能 与病原菌充分接触一定时间。因此要遵循药代学药效学的基本原理。
抗菌素的时间依赖和剂量依赖
时间依赖
剂量依赖
β-内酰胺类
氨基甙类
万古霉素
喹诺酮类
氯霉素
▪ 时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应 超出MIC，可持续给药或间歇给药
目标性 治疗
精确打击
2～3天后，根据细菌学 结果+临床疗效,选用一个广 谱抗菌素或几个抗菌素联用
经验性 治疗
重拳猛击
降阶梯治疗
使用最广谱的抗生素,目的在于避免因细菌耐药所致的抗生素反复调 试,最大可能地保障抗感染治疗的疗效,防止病情迅速恶化和多器官功 能障碍,最终能够挽救患者生命,并缩短住院日
目标性 治疗
精确打击
注重降级换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药菌发生的可能,并优 化治疗的成本效益比。
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌
流感杆菌
中期
金葡菌 MΒιβλιοθήκη BaiduSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌
入院天数 135
10
15
20
晚期 嗜麦芽窄食单胞菌
▪ 在严重肺部感染降阶梯治疗的第一阶段还应强调在治 ▪ 疗前留取病原学标本,积极地获取病原学诊断及其药物敏感 ▪ 性结果(一般在24~72 h左右),然后在降阶梯治疗的第二阶 ▪ 段(后续治疗)中可以有针对性地对治疗方案进行调整,从广 ▪ 谱抗生素”降级”换为相对窄谱的抗生素,从联合治疗过渡到 ▪ 单药治疗,以避免过重的经济负担并减少耐药性的发生,优 ▪ 化成本效益比。在第二阶段治疗中除需根据实验室结果及 ▪ 药物敏感试验外,也应根据初始治疗使患者病情改善的情 ▪ 况、患者自身的因素等确定所选用的抗生素及其治疗疗程, ▪ 实施治疗时间个体化。热 血 片
达到给药间歇时间40%~50%, ▪ 属于这类药物的包括大多数β-内酰胺类和林可霉素类等。 ▪ 如β-内酰胺类抗生素必须按半衰期推荐的给药时间间隔 ▪ 规律给药,大多数一天需给药3~4次。
合理应用抗生素 根据药代动力学和感染部分选药
▪ 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 ▪ 肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺
新的治疗方案（降阶梯治疗策略） 早期强有力抗生素恰当治疗
在可能情况下降阶梯 短疗程
2 降阶梯治疗
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎 (VAP)的新的治疗策略。
降阶梯治疗 是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性： • 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌（重拳猛击） • 随后(48-72h)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性（精确打 击）
小结
ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因 三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC 的 主要原因,有文献报道指出,三代头
孢使用3-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌 ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加, ESBL组死亡率(40%)明显高于无
ESBL组(18%）,产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高
铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药
选用药物
联合药物
碳青霉烯类
氨基糖甙类
头孢类(他哌四特) 喹喏酮类
亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％ 亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％
连续静脉点滴
– 先给与负荷量，然后再把剩余的量应用静脉泵连续输入
延长点滴时间
– 同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，但是点滴时间由0.5h延长至
3h
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
▪ -内酰胺类抗生素要充分发挥作用,就要使T>MIC最大化？关于如何使T>MIC最大化,临床 医生很容易想到的一个是选择更高的剂量、一个是增加给药频率、再一个就是把输药的时 间延长。前两种方式都不是最有效，最可行的，并且更好的一种方法就是所谓的连续静脉 给药，；还有一种方法就是并不改变每天用药的剂量，而是把给药的时间延长。
抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
3 序贯治疗
▪ 广义的含义是指治疗中、重度感染时先采用胃肠外(主要指静脉途径)给予抗生素,待病情控 制后转换为口服抗生素的一种给药方法。狭义的序贯疗法是指同一种抗
Dr. Luciano Gattinoni Professor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy
经验性 治疗
重拳猛击
降阶梯治疗
能广 覆 盖
大 万
军病真P结
碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢 或加Van(Teico) 或加抗真菌药物
细菌耐药--全球性难题
MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRSA PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗
劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌
当前HAP面临的耐药菌
▪ 在肺部感染中抗生素只有在达到感染部位后才能有效 ▪ 地杀灭细菌,而机体存在血-支气管肺泡屏障,许多药物方 ▪ 面的因素(如抗生素的脂溶性、PK常数、分子量、蛋白结合率 ▪ 等)和机体方面的因素[如呼吸道分泌物的多少和成分,对抗 ▪ 生素的结合和(或)灭活能力等]都影响着抗生素在支气管分 ▪ 泌物中的浓度,后者常用以代表局部支气管肺组织中的抗生 ▪ 素浓度。例如青霉素类抗生素在支气管分泌物中的浓度仅 ▪ 为血清浓度的2%~5%,头孢菌素类为9%~25%,较青霉 ▪ 素类透过血-支气管肺泡屏障的能力稍好,故青霉素类抗生 ▪ 素主要因其对常见的肺部感染细菌敏感而选用,而头孢菌素 ▪ 除其抗菌活性高外,在呼吸道的局部浓度亦足以治疗大多数 ▪ 细菌所致的肺部感染。大多数氨基糖苷类在支气管分泌物 ▪ 中的浓度可达血清浓度的30%左右,但此种局部浓度对多 ▪ 数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌来说仍低于MIC,故临床上 ▪ 较少单独应用。氟喹诺酮类抗生素大多数穿透力很好,在肺 ▪ 组织中可达到有效的血药浓度。
传统的治疗方案（升阶梯治疗策略） 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素
如果治疗无效再换用活性更强的抗生素
▪ 优点：由于限制使用高级抗生素,耐药菌株的筛选出来的可能行减小 ；费用控制 ▪ 缺点：延误治疗时机,不适用于严重感染
升阶梯,不恰当的起始经验治疗对临床的影响
▪ 病情早期迅速进展 ▪ 感染持续存在 ▪ 病情好转后又恶化 ▪ 再用更好抗菌素也不能提高生存率 ▪ 医院死亡率及感染死亡率 ▪ 大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关
▪ 剂量性依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度：如 氨基甙类抗生素
优化 -内酰胺类治疗: 最大化% T>MIC
Maximizing T>MIC
▪ 达到最佳疗效要求T>MIC
提高剂量
▪ 60–70%－头孢菌素类
增加给药频率 增加点滴时间
▪ 50% －青霉素类 ▪ 40%－碳青霉烯类
▪ 药物代谢动力学(简称药动学或PK)和药效学(PD)是临 ▪ 床药理学研究的两个主要方面。PD主要研究机体对药物的 ▪ 药理和毒理反应,PK主要研究机体处置药物的过程,主要涉 ▪ 及药物的吸收、分布、代谢或生物转化和排泄四个环节。 ▪ 既往在抗生素的应用方面主要以最低抑菌浓度(MIC)或 ▪ 最低杀菌浓度(MBC)作为选药的标准,但这些参数只能说明 ▪ 药物体外抗菌活性的高低,而事实上抗生素在呼吸道感染中 ▪ 的临床疗效还受到血药浓度、感染局部组织药物浓度等因素 ▪ 的影响。PK提供了抗生素及其代谢物在体内的量或浓度 ▪ (血清、体液、组织浓度等)随时间变化的规律和药代动力学 ▪ 参数,较单纯的体外抗菌活性更加准确和完善,并据此指导 ▪ 抗生素在肺部感染中有效而合理的给药,协助制定抗生素的 ▪ 给药种类、给药途径、给药间隔等以最好的发挥其抗感染疗 ▪ 效。
经验治疗规范化
▪ 规范化经验治疗的首要问题是准确选择有效抗菌药物,同时对剂量、给药途径、给药次数、 程序和后续治疗等要做到准确无误;尽早确定病原菌和获得药物敏感试验结果,再结合临床 审核、修改、更正当初的经验治疗方案。
抗生素治疗的策略及其在肺部感染中的应用
合理把握细菌、抗生素、有机体的关系 机体
抗生素
病原微生物
▪
1940年青霉素用于临床，开创了感染性疾病治疗的新纪元。但是,临床中存在不少滥用
抗生素的情况,使得很多细菌/微生物就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多
重耐药。
滥用抗生素的方式
▪ 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 ▪ 剂量不足或过大 ▪ 用于无细菌并发症的病毒感染 ▪ 给药时间或途径不当 ▪ 感染已控制仍用 ▪ 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、清创 ▪ 产生耐药或多重感染未改用他药 ▪ 无指征预防用药
『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』 中华医学杂志 2003，83，5；385－340
抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
1.遵循药代学药效学的基本原理:
▪ 除了MIC、MBC和血清/组织浓度外,抗生素的体内抗菌 ▪ 效果和疗效还和抗生素不同的杀菌类型有关,这主要决定临 ▪ 床给药的剂量和间隔时间。浓度依赖性抗生素其杀菌作用 ▪ 取决于峰浓度(Cmax)与MIC的比值,或药时曲线下面积 ▪ (AUC0~24 h)与MIC的比值,而与作用时间关系不密切,前者 ▪ 包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、糖肽类,后者包括氨 ▪ 基糖苷类、氟喹诺酮类和阿奇霉素。故这类药物一般可以通 ▪ 过提高最大药物浓度(不能超过最低毒性剂量)和减少分次 ▪ 给药次数来提高临床疗效,如氨基糖苷类主张一天一次给 ▪ 药,氟喹诺酮类一天1~2次给药。时间依赖性抗生素其杀 ▪ 菌作用与抗生素同细菌接触时间密切相关,而与Cmax关系较 ▪ ·1362·Guangdong Medical Journal Dec. 2004, Vol. 25, No. 12小,一般要求T>MIC%至少
▪ G+球菌 ▪ MRSA（耐甲氧西林的金黄葡萄球菌）
▪ MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌） ▪ VRE（耐万古霉素的肠球菌）
▪ G-杆菌 ▪ 非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌 属等） ▪ ESBL（大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌） ▪ AmpC（阴沟肠杆菌）
▪ 生素不同剂型间的转换; 同一级抗生素不同药物间由静脉改为口服给药的方法称为转换疗 法。
3 序贯治疗
▪ 呼吸道感染尤其是肺部感染是抗生素序贯治疗报道最 ▪ 多的一类感染,其优点是对于中重度的感染首先选用静脉给 ▪ 药,其血药浓度高、起效快,能够尽可能迅速地控制感染,改 ▪ 善病情;在感染基本控制,临床症状明显改善后,改为口服给 ▪ 药,有助于降低医疗费用,避免菌群紊乱,缩短住院时间,节 ▪ 省医疗资源。众多的研究已表明合适的序贯治疗对肺部感 ▪ 染的细菌清除率和随访满意率方面与持续静脉使用者间并 ▪ 无明显差异。
酮类 ▪ 危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、复达欣、泰能、罗氏芬+丁安卡那联合用药对
绿脓杆菌有协同作用
抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
经验治疗规范化 ▪ 治疗细菌感染的理想程序:分离并确定病原菌;测定病原菌对常用药的敏感性;选择抗菌药物和决定用
▪ 抗菌药物的分布与感染组织中抗菌药物在机体内的发挥必须使药物达到一定的浓度,并能 与病原菌充分接触一定时间。因此要遵循药代学药效学的基本原理。
抗菌素的时间依赖和剂量依赖
时间依赖
剂量依赖
β-内酰胺类
氨基甙类
万古霉素
喹诺酮类
氯霉素
▪ 时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应 超出MIC，可持续给药或间歇给药
目标性 治疗
精确打击
2～3天后，根据细菌学 结果+临床疗效,选用一个广 谱抗菌素或几个抗菌素联用
经验性 治疗
重拳猛击
降阶梯治疗
使用最广谱的抗生素,目的在于避免因细菌耐药所致的抗生素反复调 试,最大可能地保障抗感染治疗的疗效,防止病情迅速恶化和多器官功 能障碍,最终能够挽救患者生命,并缩短住院日
目标性 治疗
精确打击
注重降级换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药菌发生的可能,并优 化治疗的成本效益比。
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌
流感杆菌
中期
金葡菌 MΒιβλιοθήκη BaiduSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌
入院天数 135
10
15
20
晚期 嗜麦芽窄食单胞菌
▪ 在严重肺部感染降阶梯治疗的第一阶段还应强调在治 ▪ 疗前留取病原学标本,积极地获取病原学诊断及其药物敏感 ▪ 性结果(一般在24~72 h左右),然后在降阶梯治疗的第二阶 ▪ 段(后续治疗)中可以有针对性地对治疗方案进行调整,从广 ▪ 谱抗生素”降级”换为相对窄谱的抗生素,从联合治疗过渡到 ▪ 单药治疗,以避免过重的经济负担并减少耐药性的发生,优 ▪ 化成本效益比。在第二阶段治疗中除需根据实验室结果及 ▪ 药物敏感试验外,也应根据初始治疗使患者病情改善的情 ▪ 况、患者自身的因素等确定所选用的抗生素及其治疗疗程, ▪ 实施治疗时间个体化。热 血 片
达到给药间歇时间40%~50%, ▪ 属于这类药物的包括大多数β-内酰胺类和林可霉素类等。 ▪ 如β-内酰胺类抗生素必须按半衰期推荐的给药时间间隔 ▪ 规律给药,大多数一天需给药3~4次。
合理应用抗生素 根据药代动力学和感染部分选药
▪ 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 ▪ 肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺
新的治疗方案（降阶梯治疗策略） 早期强有力抗生素恰当治疗
在可能情况下降阶梯 短疗程
2 降阶梯治疗
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎 (VAP)的新的治疗策略。
降阶梯治疗 是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性： • 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌（重拳猛击） • 随后(48-72h)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性（精确打 击）
小结
ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因 三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC 的 主要原因,有文献报道指出,三代头
孢使用3-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌 ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加, ESBL组死亡率(40%)明显高于无
ESBL组(18%）,产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高
铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药
选用药物
联合药物
碳青霉烯类
氨基糖甙类
头孢类(他哌四特) 喹喏酮类
亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％ 亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％
连续静脉点滴
– 先给与负荷量，然后再把剩余的量应用静脉泵连续输入
延长点滴时间
– 同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，但是点滴时间由0.5h延长至
3h
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
▪ -内酰胺类抗生素要充分发挥作用,就要使T>MIC最大化？关于如何使T>MIC最大化,临床 医生很容易想到的一个是选择更高的剂量、一个是增加给药频率、再一个就是把输药的时 间延长。前两种方式都不是最有效，最可行的，并且更好的一种方法就是所谓的连续静脉 给药，；还有一种方法就是并不改变每天用药的剂量，而是把给药的时间延长。
抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
3 序贯治疗
▪ 广义的含义是指治疗中、重度感染时先采用胃肠外(主要指静脉途径)给予抗生素,待病情控 制后转换为口服抗生素的一种给药方法。狭义的序贯疗法是指同一种抗
Dr. Luciano Gattinoni Professor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy
经验性 治疗
重拳猛击
降阶梯治疗
能广 覆 盖
大 万
军病真P结
碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢 或加Van(Teico) 或加抗真菌药物
细菌耐药--全球性难题
MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRSA PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗
劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌
当前HAP面临的耐药菌
▪ 在肺部感染中抗生素只有在达到感染部位后才能有效 ▪ 地杀灭细菌,而机体存在血-支气管肺泡屏障,许多药物方 ▪ 面的因素(如抗生素的脂溶性、PK常数、分子量、蛋白结合率 ▪ 等)和机体方面的因素[如呼吸道分泌物的多少和成分,对抗 ▪ 生素的结合和(或)灭活能力等]都影响着抗生素在支气管分 ▪ 泌物中的浓度,后者常用以代表局部支气管肺组织中的抗生 ▪ 素浓度。例如青霉素类抗生素在支气管分泌物中的浓度仅 ▪ 为血清浓度的2%~5%,头孢菌素类为9%~25%,较青霉 ▪ 素类透过血-支气管肺泡屏障的能力稍好,故青霉素类抗生 ▪ 素主要因其对常见的肺部感染细菌敏感而选用,而头孢菌素 ▪ 除其抗菌活性高外,在呼吸道的局部浓度亦足以治疗大多数 ▪ 细菌所致的肺部感染。大多数氨基糖苷类在支气管分泌物 ▪ 中的浓度可达血清浓度的30%左右,但此种局部浓度对多 ▪ 数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌来说仍低于MIC,故临床上 ▪ 较少单独应用。氟喹诺酮类抗生素大多数穿透力很好,在肺 ▪ 组织中可达到有效的血药浓度。
传统的治疗方案（升阶梯治疗策略） 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素
如果治疗无效再换用活性更强的抗生素
▪ 优点：由于限制使用高级抗生素,耐药菌株的筛选出来的可能行减小 ；费用控制 ▪ 缺点：延误治疗时机,不适用于严重感染
升阶梯,不恰当的起始经验治疗对临床的影响
▪ 病情早期迅速进展 ▪ 感染持续存在 ▪ 病情好转后又恶化 ▪ 再用更好抗菌素也不能提高生存率 ▪ 医院死亡率及感染死亡率 ▪ 大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关
▪ 剂量性依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度：如 氨基甙类抗生素
优化 -内酰胺类治疗: 最大化% T>MIC
Maximizing T>MIC
▪ 达到最佳疗效要求T>MIC
提高剂量
▪ 60–70%－头孢菌素类
增加给药频率 增加点滴时间
▪ 50% －青霉素类 ▪ 40%－碳青霉烯类
▪ 药物代谢动力学(简称药动学或PK)和药效学(PD)是临 ▪ 床药理学研究的两个主要方面。PD主要研究机体对药物的 ▪ 药理和毒理反应,PK主要研究机体处置药物的过程,主要涉 ▪ 及药物的吸收、分布、代谢或生物转化和排泄四个环节。 ▪ 既往在抗生素的应用方面主要以最低抑菌浓度(MIC)或 ▪ 最低杀菌浓度(MBC)作为选药的标准,但这些参数只能说明 ▪ 药物体外抗菌活性的高低,而事实上抗生素在呼吸道感染中 ▪ 的临床疗效还受到血药浓度、感染局部组织药物浓度等因素 ▪ 的影响。PK提供了抗生素及其代谢物在体内的量或浓度 ▪ (血清、体液、组织浓度等)随时间变化的规律和药代动力学 ▪ 参数,较单纯的体外抗菌活性更加准确和完善,并据此指导 ▪ 抗生素在肺部感染中有效而合理的给药,协助制定抗生素的 ▪ 给药种类、给药途径、给药间隔等以最好的发挥其抗感染疗 ▪ 效。