第四章--身体状况评估

深部触诊法触及的深度在2cm以上，有时可达4~5cm， 主要用于评估腹腔脏器或病变的状态。
根据评估的目的和手法不同，可以分为以下几种
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触诊方法
腹腔深部的包块和 胃肠病变
(1) 深部滑行触诊法
(2) 双手触诊法 (3) 深压触诊法
肝、脾、肾 腹腔肿物
(4)冲击触诊法
基本方法
视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊
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应注意的几点
评估环境 安静、温暖，光线适当，以自然光线为主
评估态度 仪表端庄、举止大方，态度和蔼，体贴关心病人
评估前准备 自我介绍，说明评估的原因、目的和要求等
评估顺序 先观察一般状况，再依次评估头颈胸腹脊柱四肢及神 经系统，必要时进行肛门和直肠生殖器评估
常见的异常气味：
呼吸气味 汗液味 呕吐物 痰液味 脓液味 粪便、尿液味
大蒜味（有机磷农药中毒） 烂苹果味（酮症酸中毒） 氨味（尿毒症） 肝腥味（肝性昏迷）
酸味（风湿热或长期服用阿 司匹林，水杨酸类药物） 狐臭味（腋臭）
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五、嗅诊（olfactory examination）
2.体温的记录方法
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2.正常人
早晨略低，下午略高，24小时波动＜10C 月经期前妊娠妇女体温略高，老年人体温略低 发热：高于正常 体温过低：低于正常 主要见于休克，严重营养不良，
甲状腺功能低下，及过久暴露于低温环境
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3.体温测量中常见的误差
学习目标 掌握：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法 熟悉：身体评估的注意事项与基本方法 了解：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的注意事项
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第一节 身体评估的基本方法
身体评估
指评估者运用自己的感官或借助于血压表、体温计、叩诊锤、 听诊器等简便的检查工具，客观地评估病人的身体状况的一组 最基本的评估方法。
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应注意的几点
评估要求
站病人右侧，一般以右手进行评估，手法规范，被评 估部位充分暴露。应做到全面、准确、重点和有序。
动态评估
根据病情变化及时进行复查，不断补充、修正评估结 果
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一、视诊（inspection）
视诊是评估者来观察病人全身或局部表现的评估方法。 身体状况评估最常用的方法
常见的异常气味：
酸臭味（幽门梗阻）
呼吸气味
粪臭味（低位肠梗阻）
汗液味
呕吐物 痰液味
血腥味（大量咯血者） 恶臭味（厌氧菌感染）
脓液味
粪便、尿液味
腐败性粪臭味（消化不良） 腥臭味（痢疾）
贲门 幽门
恶臭味（厌氧菌感染）
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复习思考题
1. 深部触诊法包括哪几种？各有何意义？ 2. 叩诊音类型及临床Leabharlann Baidu义？
5.实音 正常：肌肉，实质脏器 病理：大量胸腔积液 或肺组织实变
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(二)叩诊音（percussion sound）
• 被检者体位自然、对称、呼吸均匀 • 注意对称部位的比较 • 叩诊力量适度、一致
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四、听诊（auscultation）
听诊是评估者用耳直接听取或借助听诊器听取病人身体各 部分活动时发出的声音以判断其正常与否的一种评估方法。
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脉搏(pulse)
脉律 脉搏的节律 正常人脉律规则 心律失常时，脉律不规则。 窦性心律不齐：吸气时增快，呼气时减慢 心房颤动时脉律绝对不规则
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动脉壁状态
正常人：柔软、光滑、有弹性，用手指压迫将血 流阻断后，远端的脉搏应触不到
动脉硬化：缺乏弹性，条索状、迂回或有结节
浅部触诊可触及身体的深度为1~2cm，主要用于体表潜在 病变（软组织、关节、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精 索等）的评估，还有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏 动、包块和某些肿大脏器。
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触诊方法
2、深部触诊法（deep palpation）
可用单手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到深 部触诊的目的。
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第二节 一般状态评估
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第二节 一般状态评估
教学目标
掌握：一般状况的正常状态。 熟悉：一般状况的内容、顺序和方法。 了解：一般状况的异常改变及其临床意义。
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第二节 一般状态评估
一般状态评估是指对被评估者全身状态的概括性观察，视诊为主，配 合触诊。是身体评估的重要部分。
（3）药物对性征的影响，长期使用肾上腺皮质激素——
女性病人发生男性化
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第二节 一般状态评估
二、年 龄（age）
一般通过交流获得。 观察判断：皮肤的光泽与弹性、肌肉的状态、皱纹与
牙齿等。 部分情况不能正确判断：环境因素影响发育的速度和
衰老的程度；疾病对机体状态产生影响。
阑尾压痛、胆囊 压痛
适用于大量腹水时， 肝脾或腹腔包块难以 触及者
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触诊方法
腹腔深部的包块和 胃肠病变
(1) 深部滑行触诊法
(2) 双手触诊法 (3) 深压触诊法
肝、脾、肾 腹腔肿物
(4)冲击触诊法
阑尾压痛、胆囊 压痛
适用于大量腹水时， 肝脾或腹腔包块难以 触及者
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脉搏(pulse)
检查方法：表浅动脉，最常用桡动脉 脉率：正常成人安静状态60-100次/分钟 正常人脉率和心率相同 有些情况下心率和脉率不一致 短绌脉：心率大于脉率。见于心房颤动，频发期前收缩
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脉搏(pulse)
脉率 正常60-100次/分 脉率减慢＜60次/分钟：颅内压增高，阻塞性黄疸 脉率增快＞100次/分钟：发热、贫血、甲亢、心衰 脉搏短绌：房颤、频发期前收缩
多用于分辨被评估部位或组织的位置、大小、形状 及其密度，如确定肺下缘位置、肺部病变大小与性 质、心界大小与形状、腹水的有无与量等。
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（一）叩诊方法
直接叩诊法 间接叩诊法
右手指端直接拍击被评估 部位。适用于胸腹部面积 广泛的病变（气胸、胸水 、腹水等）。
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触诊方法
触诊的注意事项
1、操作前解释目的，减轻紧张情绪。 2、评估者站于被评估者的右侧，被评估者取仰
卧位，双手放于身体两侧，双腿稍屈，放松腹肌。 3、从健侧开始，逐渐移向患侧，动作由浅入深。
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三、叩诊（percussion）
叩诊是指用手指叩击或手掌拍击体表的某一部位， 使之震动而产生声响，根据震动和声响的特点来判 断被评估部位的脏器有无异常的评估方法。
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脉搏强弱
与心输出量、脉压差、外周血管阻力有关 脉搏增强：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 脉搏减弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄
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波形
触诊与无创脉搏示波器描记
水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力，提示脉压增大 奇脉 ：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉 交替脉：节律规则，强弱交替，见于早期左心功能不全
一般状态：如年龄、性别、发育、营养、意识状态、面容、 表情、体位、姿势、步态
局部状态：如皮肤、黏膜、头颅、胸廓、腹形、肌肉等 特殊部位：如眼、耳、鼻的视诊还需借助检眼镜、耳镜、鼻
镜。
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一、视诊（inspection）
注意事项 充分暴露被观察部位 最好在自然光线下进行 侧光观察，搏动、蠕动或肿物轮廓
在心肺评估中尤其重要。
听诊方法
直接听诊法 间接听诊法
听诊器
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四、听诊（auscultation）
直接听诊法：直接用耳朵听，不借助器械 间接听诊法：主要用于心、肺、腹、血管评估 钟型：适用于听取低调声音
如二尖瓣狭窄时发出的隆隆样舒张期杂音 膜型：适用于听取高调的声音
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目录
第一节 身体评估的基本方法 第二节 一般状态评估 第三节 皮肤、浅表淋巴结评估 第四节 头部、颈部评估 第五节 胸部评估
第六节 腹部评估 第七节 脊柱与四肢评估 第八节 肛门直肠生殖器评估 第九节 神经系统评估
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第一节 身体评估的基本方法
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第二节 一般状态评估
三、生命体征 (Vital Sign) 生命体征是评价生命活动存在与否及质量的指标
体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)
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（一）体温 1.体温测量与正常范围
（1）腋测法 正常范围为36－37℃ （2）口测法 正常范围为36.3－37.2℃ （3）肛测法 正常范围为36.5－37.7℃
① 体温计水银柱未甩到35℃以下 ② 体温计未夹紧 ③ 体温计附近有冷热物体 ④ 测量前以热水涑口或以热毛巾擦拭腋窝
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体 温 测 量
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第二节 一般状态评估
三、生命体征 (Vital Sign) 生命体征是评价生命活动存在与否及质量的指标
体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)
水冲脉检查法
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正常脉波 水冲脉 奇脉 交替脉
脉波
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第二节 一般状态评估
三、生命体征 (Vital Sign) 生命体征是评价生命活动存在与否及质量的指标
如主动脉瓣关闭不全时发出的舒张期杂音，其最常用， 如心音、呼吸音、肠鸣音
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四、听诊（auscultation）
听诊注意事项
环境安静，温度适宜，被检者放松 适当的听诊体位 适合的听诊器，正确佩戴听诊器，听诊器体检紧贴被听诊部位 注意力集中 注意对称部位的比较
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二、触诊（palpation）
触诊 腹部触诊最为重要
手的不同部位对触觉的敏感度不同 指腹对触觉较为敏感 掌指关节的掌面皮肤对震动较为敏感 手背皮肤对温度较为敏感
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触诊方法
1、浅部触诊法
将一手轻置于被评估部位，利用指掌关节和腕关节的协同 动作，以旋转或滑动方式轻柔地进行触摸。
性别 年龄 生命体征 意识状态 发育与体型
面容与表情 营养 体位 姿势与步态
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第二节 一般状态评估
一、 性别（gender）
正常状态：男女性征显著，易判断。
异常发现：
（1）性染色体所致的两性畸形；
（2）内分泌等疾病的影响；肝硬化——男性乳房女性化 和其他第二性征的改变
第四章 身体状况评估
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学习目标
1.掌握身体评估的基本方法、一般状况及肺和胸膜、心脏、 腹部的评估。
2.熟悉皮肤、黏膜及淋巴结、颈部、神经反射的评估。 3.了解头面部、血管、脊柱四肢、肛门直肠的评估。 4.熟练掌握肺和胸膜、心脏、腹部和神经反射的评估技能。 5.具有尊重、爱护病人的意识。
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五、嗅诊（olfactory examination）
嗅诊是通过嗅觉来分辨发自病人的异常气味与疾病之间关系的评 估方法。
嗅诊方法 用手将病人体表或分泌物等所散发的气味扇向自己的鼻部，辨别气 味的性质和特点。
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五、嗅诊（olfactory examination）
(二)叩诊音（percussion sound）
叩诊音是指叩诊时被叩击部位产生的反响。 叩诊音的音响取决于叩击器官或组织的密度、弹性、含气量及与
体表的间距。 五种叩诊音：
清音、浊音 实音、鼓音 过清音
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(二)叩诊音（percussion sound）
间接叩诊法正误图
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(二)叩诊音（percussion sound）
1.清音 （正常肺部） 2.过清音 （肺气肿） 2.鼓音
正常胃肠 病理情况见于气胸，气腹
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(二)叩诊音（percussion sound）
4.浊音 正常：被少量含气组织覆盖的实质脏器 病理：肺炎