上消化道出血的急诊内镜治疗

上消化道出血的急诊内镜治疗食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率高达50-70％，反复出血发生率为80％，尤其是肝功能较差，伴有黄疸、腹水的病人通常无法手术时，如何有效的控制大出血和预防反复出血，是一个重要的问题。近年来，由于纤维内镜技术迅速发展，经内镜下介入治疗给予注射硬化剂、注射组织胶及套扎法治疗食管、胃底静脉曲张出血是抢救病人的有效措施之一，已在国内外引起广泛重视，并获得较满意的疗效。

（-）硬化剂疗法（EVS）

1.硬化剂疗法的主要作用

硬化剂疗法的主要作用有：1）增后静脉管壁；2）静脉内血栓形成；3）静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。

2.硬化剂疗法的适应症及禁忌症

适应症：1）食管静脉曲张破裂大出血；2）既往曾接受分流术或脾切除术后再出血；3）重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术；4）食管静脉曲张破裂大出血，经三腔二囊管和（或）加压素暂时止血后数小时，加用硬化剂治疗，其并发症发生率低于单

用硬化剂控制大出血。

禁忌症：1)重度黄疸;2)休克;3)肝性脑病等。

3.器械

前视内镜、内镜专用注射针。

4.硬化剂的选择

选用具有快速形成血栓、能收缩血管、引起无菌性炎症性组织坏死特点的油质硬化剂。国内最常用的是1％乙氧硬化醇（Ace），3％十四烷基硫酸钠（STD），无水乙醇。1％乙氧硬化醇（Ace）副作用较小，最为常用。

5.术前准备

为减少食管蠕动，术前需给予解痉、镇静剂，如：术前半小时给予山莨菪碱(654-2) 10mg或安定 5-10mg肌肉注射；除药物外同时还需备血及准备三腔二囊管。

6.操作方法

用1％咽部喷雾后，插入内镜达十二指肠球部，在胃镜顺利推出的同时，详细检查十二指肠球部、幽门、胃窦、胃体和胃底部，最后观察食管，记录见到出血病变和胃底、食管静脉曲张的程度、范围。自活检孔道送入注射针在食管贲门连接部上方2cm对每根曲张静脉注射液硬化剂。

注射方法有3种：血管旁硬化法、血管内硬化法、血管旁和血管内联合硬化法。

注射点的压迫，有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。前二种

方法优点是：1）注射前压迫出血静脉之进侧端，使血管充盈，易于穿刺；2）压迫后血流停滞，有利于硬化剂与血管壁有较长时间的接触，不至于快速消散于血流，还可使硬化剂逆行到胃底静脉；3）对注射后针孔予以压迫，可以止血。

7.术后处理：术后定时测血压、脉搏、观察有无呕血、便血；禁食8小时后进流质；连用3天醋酸奥曲肽、立止血等药物止血；同时给予奥美拉唑，抑酸；适量应用抗生素2-3天。

8.术后并发症

凡病人一般情况良好，由有经验的内镜医师操作，并发症发生率可大大降低，死亡率极少，常见的并发症如下：出血、溃疡、穿孔、狭窄等。

（二）注射组织胶

食管静脉曲张患者常伴有胃底静脉曲张，后者出血时硬化剂治疗疗效差，并发症发生率高。组织胶遇到水分即可聚合成固体物质并与组织形成稳定的连接，从而迅速闭塞曲张静脉，起到止血作用。

1.适应症

1）破裂曲张静脉立即止血；2）Ⅲ0红色征（+）的食管静脉曲张；3）Ⅱ0、Ⅲ0胃底静脉曲张。

2.药品与器材

组织胶，如氰丙烯酸盐及TH胶（α-氰基丙烯醋酸酯）等，碘油造影剂Iipiodol，每支 4.8g。内镜专用注射针、双通开关、注射器（2-5ml）。

3.术前准备

1）组织胶打开后，必须立即使用，否则迅速固化，以氰丙烯酸盐为例，先行消毒组织胶管，切断颈部塑料管，抽吸注射器内，0.5ml加入Iipiodol 0.8ml混匀备用。

2）先用灭菌蒸馏水冲洗注射针，接上三通开关，备用。

3）2ml注射器吸入蒸馏水备用。

4.注射方法

暴露曲张胃底静脉，选择最佳部位，沿活检钳道插入注射针，注射前先用Iipiodol冲洗注射针，至滴出造影剂为止，以润滑注射针管

道，当注射针刺入静脉内后，通过三通开关调节，迅速注射组织胶溶液。注毕，从另一侧迅速注射生理盐水以冲洗针孔内之组织胶，缓慢退出注射针，观察注射部位是否有出血。

5.注意事项：

由于组织胶能迅速凝固，因而整个操作需默契配合，迅速完成，防止组织胶堵塞注射针乃至内镜活检钳道。为防止操作的组织胶损伤角膜，工作人员应带防护眼睛。

6.并发症

组织胶的治疗并发症发生率较低，在一定的限量下，单次注射量最大不超过1ml的组织胶黏合剂混合液，造成系统栓塞的危险几乎不存在。并发症产生的主要原因使组织胶技术错误和用量过大。快速准确静脉腔内注射是组织胶皮下注射的关键。静脉旁、粘膜下或过深食管肌层注射以及过量注射，皆为造成再发大出血、食管狭窄或穿孔（深、大溃疡所致）等严重并发症的根本原因。

（三）套扎疗法（EVL）

内镜下食管静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡皮环结扎原理为基础的、安全、有效、简单易行的止血和预防出血的治疗方法。目前市售有单环、五环及六环结扎器，其原理的构造类似，可根据曲张的多寡来选用。

1.套扎的适应症及禁忌症

食管静脉曲张橡皮圈套扎术（EVL）的适应症与禁忌症与硬化剂注射法基本类同，但若先注射硬化剂，因食管静脉已纤维化，此时再行结扎比较困难。

2.套扎器的组成、安装与功能

套扎器是不锈钢的，由5部分组成：1）外罩接于内镜末端；2）内环为可滑入外罩的小圆圈，其内有一缺口用于连接操作钢丝；3）装线圆锥与内环连接，用时使“O”型橡皮结扎环装至内环；4）操作钢丝长140cm，直径0.75mm，其两端各有1.8mm的小翼，通过装线圆锥将小而柔韧的“O”型橡皮结扎环伸拉装于内环的远端，操作钢丝一端经内镜活检孔逆行送至内镜操作部，另一端小翼卡于内环的缺口处与内环牢固连接，然后将内环滑入外罩达“O”型环处，将操作钢丝拉紧拉直。

将完成上述安装的内镜送入食管或胃内，寻找病变，确定结扎部位。直视下使内环全周与靶组织接触后进行吸引，将靶组织吸入内环