经腹近端胃癌根2式胃次全切除术

经腹近端胃癌根2式胃次全切除术

概述经腹近端胃癌根2式胃次全切除术用于胃癌的治疗。胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小，有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。

按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同（胃窦部、胃体部和胃底部），应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.2-1）。

适应症经腹近端胃癌根2式胃次全切除术适用于：

1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。

2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。

3.无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。

4.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。

5.剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。禁忌症1.临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。

2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。

出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。术前准备1.纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情给输血、血浆或人血白蛋白，以及短期的静脉营养，改善营养状况。

2.对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3～5d的洗胃。

3.术前常规进行肠道清洁准备。

4.术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准备。

5.手术日晨放置鼻胃管。

6.手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素。麻醉和体位一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全身麻醉。

体位无特殊要求，均采用平卧位。手术步骤12.1 1.手术切口以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切

口，可自由延伸，达到充分显露的要求。12.2 2.剖腹探查除上文中提及的以外，重点探查贲门食管处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。12.3 3.游离胃大弯侧由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开，一般无血管，可不必用钳夹离断（图1.5.8.2-2）。

12.4 4.离断小网膜由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图1.5.8.2-3）。12.5 5.离断胃体在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。

12.6 6.处理胃左动脉将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开前后两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离

此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图1.5.8.2-7）。

12.7 7.离断食管将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性分离至食管后方，将食管左前及右后之迷走神经干切断，可将膈下之食管游离出6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将胃管退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃整个标本去除。在食管切端处做一荷包缝合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘，另用一长平镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。12.8 8.远端胃与食管做吻合将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁出血之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-14）。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合

器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并（或分别）取出，检查证实有2个完整的组织环被切下（图

1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm 留在胃腔内，用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.2-16）。1

2.9 9.放置引流在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根，由左肋缘下另做戳口引出（图1.5.8.2-17）。

12.10 10.关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。术后处理经腹近端胃癌根2式胃次全切除术术后做如下处理：

1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后48～72h排气后可拔除。

2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后3～5d无感染迹象者即可停用。

3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。

4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。