创伤失血性休克PPT医学课件
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休 克
休克（Shock）
指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减 少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组 织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理 生理过程，它是一个由多种病因引起的综合症
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程
低血容量性休克 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 梗阻性休克(心外阻塞性) 神经源性休克
2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者, 怀疑有头部、胸部、Baidu Nhomakorabea/或腹部出血 应行CT 检查进一步明确诊断。( 等级1C)
CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临 床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准， 只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极 少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行 影像学检查所需的搬运及成像时间。
创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手 术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克或严 重失血患者这一点尤为重要
穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术止血的 可能性更大。
损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)主要 是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整 手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进 一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 其病理生理基础在于病人出现"致死三联征",即低 体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。正 确且熟练掌握DCS适应证是成功应用这项技术的关键。DCS 主要包括三个步骤:初步复苏的同时进行止血和污染控制 手术、在ICU继续复苏以及计划性再手术。 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血 功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖 结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重 损伤。
⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以 上
凡符合①，以及②、③、④中的二项，和 ⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断
传统的诊断主要依据为病史、症状、体征， 包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下 降(＜90mmHg或较基础血压下降＞ 40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿 量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中 心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压 (PAWP)＜8mmHg等指标。
血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏 感指标。(等级1B)
初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死 亡率的可靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性 观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关 系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括 在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者 及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L) 患 者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。
1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行床边快速超声 检查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体。
1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有 大量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗。 (等级1C)
在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。 大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于诊断成人及 儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度 ( 0.92 -0.99) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 诊断腹 腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度 (0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔 灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均较费时, 且腹腔灌 洗为有创方法。 低血压患者( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔 内为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定, 则 可能需紧急手术治疗。FAST 探及腹腔内液体达到一定量是紧 急手术的准确指征。
诊疗指南 失血性休克分级
①有发生休克的病因 ②意识异常 ③脉搏快超过100次/min，细或不能触及 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充 盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀， 尿量小于30ml/h或无尿 ⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg） ⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）
休 克
心源性休克 分布性休克
病因分类
血流动力学分类
还有一种按血流动力学特点分类的
类 型
高排低阻型休克 （暖休克） 低排高阻型休克 （冷休克） 低排低阻型休克
特 点
心输出量↑，外周阻力 ↓，BP ↓，脉压差↑
心输出量↓，外周阻 力↑，脉压差↓↓ 心输出量↓，外周阻 力↓ ，BP ↓↓
创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量 ( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容 量。 2007:严重创伤出血的处——欧洲指南
碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监 测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C)
初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时 间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发 生率。
诊疗指南
包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血 容量）两个方面。 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功 的基础。
不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作为出 血的评价指标。(等级1B)
连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性 出血, 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变 化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。 红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者 诊断的敏感度很低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢 救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。
休克（Shock）
指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减 少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组 织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理 生理过程，它是一个由多种病因引起的综合症
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程
低血容量性休克 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 梗阻性休克(心外阻塞性) 神经源性休克
2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者, 怀疑有头部、胸部、Baidu Nhomakorabea/或腹部出血 应行CT 检查进一步明确诊断。( 等级1C)
CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临 床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准， 只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极 少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行 影像学检查所需的搬运及成像时间。
创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手 术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克或严 重失血患者这一点尤为重要
穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术止血的 可能性更大。
损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)主要 是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整 手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进 一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 其病理生理基础在于病人出现"致死三联征",即低 体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。正 确且熟练掌握DCS适应证是成功应用这项技术的关键。DCS 主要包括三个步骤:初步复苏的同时进行止血和污染控制 手术、在ICU继续复苏以及计划性再手术。 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血 功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖 结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重 损伤。
⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以 上
凡符合①，以及②、③、④中的二项，和 ⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断
传统的诊断主要依据为病史、症状、体征， 包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下 降(＜90mmHg或较基础血压下降＞ 40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿 量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中 心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压 (PAWP)＜8mmHg等指标。
血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏 感指标。(等级1B)
初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死 亡率的可靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性 观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关 系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括 在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者 及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L) 患 者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。
1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行床边快速超声 检查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体。
1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有 大量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗。 (等级1C)
在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。 大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于诊断成人及 儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度 ( 0.92 -0.99) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 诊断腹 腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度 (0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔 灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均较费时, 且腹腔灌 洗为有创方法。 低血压患者( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔 内为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定, 则 可能需紧急手术治疗。FAST 探及腹腔内液体达到一定量是紧 急手术的准确指征。
诊疗指南 失血性休克分级
①有发生休克的病因 ②意识异常 ③脉搏快超过100次/min，细或不能触及 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充 盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀， 尿量小于30ml/h或无尿 ⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg） ⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）
休 克
心源性休克 分布性休克
病因分类
血流动力学分类
还有一种按血流动力学特点分类的
类 型
高排低阻型休克 （暖休克） 低排高阻型休克 （冷休克） 低排低阻型休克
特 点
心输出量↑，外周阻力 ↓，BP ↓，脉压差↑
心输出量↓，外周阻 力↑，脉压差↓↓ 心输出量↓，外周阻 力↓ ，BP ↓↓
创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量 ( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容 量。 2007:严重创伤出血的处——欧洲指南
碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监 测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C)
初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时 间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发 生率。
诊疗指南
包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血 容量）两个方面。 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功 的基础。
不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作为出 血的评价指标。(等级1B)
连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性 出血, 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变 化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。 红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者 诊断的敏感度很低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢 救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。