国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件
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（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增 长31%，患者增加7000多万。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地 区慢性并发症患病率，及时采取措施，减 少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台， 实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿 病防治工作、卫生经济学评价提供基础数 据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向 障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。 发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对 行为的控制力，并可能导致危害公共安全 和他人人身安全的行为，长期患病者可以 造成社会功能严重损害。
各部门职责
乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊 断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
高血压
如何管理 县卫生局 组织管理
县疾控中心
技术指 导督导
签约医生 技术指导
乡Байду номын сангаас镇）卫生院，村卫生室
频次：4次/年
2 型 糖
发 健康档案 现 管理台帐
方式 ： 门诊、电话、 家庭、集体 随访
国家基本公共卫生服务 慢性病管理
内容提要
一、慢性病管理概述 二、各部门职责 三、如何管理 四、考核指标及工作金费
慢性病管理概述
什么是慢性病？ 慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以
心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中 等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺 部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神 异常和精神病等为代表的一组疾病，具有 病程长、病因复杂、健康损害和社会危害 严重等特点。
各部门职责
县疾病预防控制中心： 1、根据甘肃省工作计划安排，制定本县慢性病社
区综合防治工作计划并组织实施； 2、县级两院家庭签约医生进行业务指导和培训，
为社区及乡镇卫生院和村卫生室提供适宜的防治 技术； 3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、 考核。
各部门职责
县级医院（签约医生）
（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛 查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。 各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高 10-20％，血压控制达标率提高10-20％，居 民高血压防治知识知晓率提高30％。
尿
患
病
者
随访管理
完善
分类管理：基础管理 强化管理 自我管理
重性精神病
填写随访表
如何管理
患者发现 1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿 病、重性精神病病人）信息。建立居民健 康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管 理。 2、利用各部门、各单位安排的常规健康体 检资料，建立居民健康档案，并按照自愿 原则纳入患者随访管理。
目标：
分类登记、规范管理重性精神病患者，减 轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作， 发展和制定有效的政策，积极开展多部门 的合作，落实相关资源的保障措施。将慢 性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考 核内容，评价和发布慢性病防治的工作计 划和技术方案。
慢性病管理概述
2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度， 推行定期测压措施并扩大测压范围，了解 本地区高血压及其并发症患病率，及时采 取措施，降低高血压严重并发症的发生率。
3．通过明确高血压分级管理的具体措施，规 范社区高血压防治工作，为社区人群提供 连续、综合、价格低廉、方便可及的高血 压防治服务，降低医疗费用上升的趋势， 评价防治效果。
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增 长31%，患者增加7000多万。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地 区慢性并发症患病率，及时采取措施，减 少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台， 实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿 病防治工作、卫生经济学评价提供基础数 据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向 障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。 发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对 行为的控制力，并可能导致危害公共安全 和他人人身安全的行为，长期患病者可以 造成社会功能严重损害。
各部门职责
乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊 断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
高血压
如何管理 县卫生局 组织管理
县疾控中心
技术指 导督导
签约医生 技术指导
乡Байду номын сангаас镇）卫生院，村卫生室
频次：4次/年
2 型 糖
发 健康档案 现 管理台帐
方式 ： 门诊、电话、 家庭、集体 随访
国家基本公共卫生服务 慢性病管理
内容提要
一、慢性病管理概述 二、各部门职责 三、如何管理 四、考核指标及工作金费
慢性病管理概述
什么是慢性病？ 慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以
心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中 等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺 部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神 异常和精神病等为代表的一组疾病，具有 病程长、病因复杂、健康损害和社会危害 严重等特点。
各部门职责
县疾病预防控制中心： 1、根据甘肃省工作计划安排，制定本县慢性病社
区综合防治工作计划并组织实施； 2、县级两院家庭签约医生进行业务指导和培训，
为社区及乡镇卫生院和村卫生室提供适宜的防治 技术； 3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、 考核。
各部门职责
县级医院（签约医生）
（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛 查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。 各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高 10-20％，血压控制达标率提高10-20％，居 民高血压防治知识知晓率提高30％。
尿
患
病
者
随访管理
完善
分类管理：基础管理 强化管理 自我管理
重性精神病
填写随访表
如何管理
患者发现 1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿 病、重性精神病病人）信息。建立居民健 康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管 理。 2、利用各部门、各单位安排的常规健康体 检资料，建立居民健康档案，并按照自愿 原则纳入患者随访管理。
目标：
分类登记、规范管理重性精神病患者，减 轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作， 发展和制定有效的政策，积极开展多部门 的合作，落实相关资源的保障措施。将慢 性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考 核内容，评价和发布慢性病防治的工作计 划和技术方案。
慢性病管理概述
2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度， 推行定期测压措施并扩大测压范围，了解 本地区高血压及其并发症患病率，及时采 取措施，降低高血压严重并发症的发生率。
3．通过明确高血压分级管理的具体措施，规 范社区高血压防治工作，为社区人群提供 连续、综合、价格低廉、方便可及的高血 压防治服务，降低医疗费用上升的趋势， 评价防治效果。