肿瘤患者消化道症状的管理PPT课件

正定霉素* 阿霉素*＜60mg/m2 表阿霉素*≤90mg/m2 去甲氧基柔红霉素 异环磷酰胺*＜2 g/m2（每次) 干扰素α≥1000万IU/m2 伊立替康* 马法兰 美法仑＞50mg/m2 甲氨蝶呤*≥250mg/m2 奥沙利铂 替莫唑胺（口服）
*在特定患者中可能为高致吐
NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis（2015.V1）
主要内容
一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理 二、肿瘤患者便秘的症状管理
❖ 药物 - 化疗相关恶心呕吐（CINV） - 阿片类止痛药相关恶心呕吐
❖ 放疗相关恶心呕吐（RINV）
❖ 肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）
中枢机制
化疗药物直接刺激化学感受器触发 区 (CTZ：位于血脑屏障之外)
激活的CTZ引发多种神经递质释放， 进而刺激呕吐中枢
恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼
第一代5-HT3受体拮抗剂
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： • 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时 • 肝肾功能异常不必调整剂量 • 个体差异大, 建议用最小有效剂量
对各类呕吐控制率: • 对延迟性呕吐控制不佳: CR率:28% • 对预期性恶心呕吐控制不佳
外周机制
化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜 导致多种神经递质的释放
受体激活后经迷走神经向呕吐中 枢传递信号
多巴胺
5-HT
组胺
P物质
呕吐中枢
内啡肽
GABA
乙酰胆 碱
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
多巴胺 5-HT P物质 炎症因子
急性CINV 急性CINV、RINV 急性、延迟性CINV 延迟性CINV
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大脑皮层：
大麻 苯二氮卓类药物
内脏传入系统：
甲氧氯普胺（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂
化学感受区：
吩噻嗪类 丁酰苯类 甲氧氯普胺
5-HT3受体拮抗剂
呕吐中心：
抗组胺类 抗胆碱类
Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145. Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.
• 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以 尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提 供全面保护
多巴胺受体 拮抗剂
吩噻嗪类 丁酰苯类
5-HT3RA
多巴胺RA
昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 帕洛诺司琼
第一代 第二代
甲氧氯普胺
NK-1RA
阿瑞吡坦 福沙吡坦 沃氟匹坦 卡索匹坦
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.
常见的副作用: 头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、 腹泻、偶有转氨酶升高
CR: 无呕吐和没有明显的恶心
第二代5-HT3受体拮抗剂
（Palonosetron 帕洛诺司琼）
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： • 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 • 药物血浆半衰期长达40小时
预防性止吐 治疗失败
化疗致吐风险分为4个等级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 后被MASCC、NCCN、ASCO采用
致吐风险等级 HIGH（高度致吐风险） MODERATE（中度致吐风险） LOW（轻度致吐风险） MINIMAL（轻微致吐风险）
患者呕吐发生风险 ＞90% 30-90% 10-3Βιβλιοθήκη Baidu% ＜10%
小时达最高峰，可持续6-7天。
化疗
24小时
预期性呕指吐预防性急或性解呕救吐 Anticipa性to止ry吐治A疗cu均te失
败的患者。
延迟性呕吐 具有中高度催吐反应的化疗引指起在给予预防性止吐治疗
的恶心呕吐反应至少持续3天
后仍出现D的el且ay需e解d救治疗
的呕吐。
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
❖ 治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础 疾病、类型、分级，制定个体化方案 -- 止吐药选择 -- 止吐药使用时间 -- 注意止吐药的不良反应
精神心理因素及生活习惯调整
➢ 5-HT3受体拮抗剂 ➢ 多巴胺受体拮抗剂 ➢ 皮质类固醇 ➢ NK1受体拮抗剂 ➢ 抗精神失常药
➢ 抗胆碱能药 ➢ 抗组胺药 ➢ 苯二氮卓类 ➢ 大麻类
• 高治疗指数止吐药 -- 5-HT3受体拮抗剂 -- 糖皮质激素 -- NK1受体拮抗剂
• 低治疗指数止吐药 -- 甲氧氯普胺 -- 吩噻嗪类（氯丙嗪） -- 丁酰苯类（氟哌啶醇） -- 大麻酯
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
常见的高中致吐风险化疗药物
HIGH
AC方案*（蒽环类+环磷酰胺） 卡莫司汀＞250mg/m2 顺铂 环磷酰胺＞1500mg/m2 氮烯咪胺 阿霉素≥60mg/m2 表柔比星> 90mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2（每次) 氮芥 链脲菌素
MODERATE
白介素＞12-15万U/m2 氨磷汀＞300mg/m2 三氧化二砷 阿扎胞苷 苯达莫司汀 白消安 卡铂* 卡莫司汀*≤250mg/m2 氯法拉滨 环磷酰胺≤1500mg/m2 阿糖胞苷＞200mg/m2 放线霉素*