瓣膜置换术后护理

心肌收缩力下降引起的LCOS，采用心肌正性 药物与血管扩张药联合使用，以增加心肌收缩 力，提升血压，降低心脏后负荷。
• 心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞
• 病因〆 术中止血不彻底 凝血机制紊乱 纵隔或心包引流管堵塞 抗凝药物应用不当 • 分类〆急性心脏压塞 迟发性心脏压塞
• 临床表现:
★急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动 ，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。 ★进行性血压下降、脉压缩小、面色苍面、心率增快 ，心音遥远、颈静脉怒张、CVP进行性升高、神志烦 躁不安
膜病变同时存在。
与瓣口狭窄程度有关。 • 早期病人常有活动或劳 累后出现心悸、气短、 呼吸困难，甚至咳白色 泡沫痰，严重时咳粉红 色泡沫痰々 • 晚期出现端坐呼吸、 • 全身浮肿，严重的全心 衰竭而死亡。
1〃X线胸片 显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液 2.心电图 有心房颤动等各种心律失常的表现， 心房和心室肥大的表现。 3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图 • 是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法， • 定性心脏瓣膜病变的性质 • 定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小 ，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等
主动脉 右心房
肺静脉 左心室
三尖瓣 二尖瓣
右心房和右心室 左心房和左心室
四个瓣膜 肺动脉瓣 右心室与肺动脉
主动脉瓣 左心室与主动脉
• 它们的任务是保证心脏内的血液随着心脏的收缩
与舒张而沿着正确的方向单向流动。
• 要点〆首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时
• 是“开”还是“关”
收缩期瓣膜
舒张期瓣膜
心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行 性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因 引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳 头肌）的结构异常（粘连、增生、挛缩、变硬）， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受 累，其次为主动脉瓣。
〄心率〆80—110次/分 〄严格控制输液速度、输液量 〄正性肌力药物、扩血管药物
配置浓度 mg/50ml
药名 多巴胺
数字显示 ml/h
输入剂量 μg/kg·min
体重（kg）×3
多巴酚丁胺
硝普钠 肾上腺素
1
1
体重（kg)×0.03
去甲肾上腺素
异丙肾上腺素
1
0.01
体重（kg）×0.3
硝酸甘油
1
0.1
呼吸机辅助呼吸（延长) • 吸痰时充分镇静
肺部物理治疗 （雾化吸入、拍背体疗、指压气管、 机械辅助排痰） 经鼻气管内吸痰 无创辅助通气
30
★维护左心功能，预防肺水肿 ★补充及调整血容量，保持负平衡 ★心率、心律监测 ★维持电解质的平衡 ★机械辅助支持（IABP、ECMO）
★维护左心功能，预防肺水肿
〄治疗原则〆彻底清除积血和血块，解除心脏压迫。
护理要点〆 （1）补充血容量々 （2）增加心肌收缩力々 （3）纠正酸中毒々 （4）提高吸入氧浓度，增加通气量，提高动脉血氧分压 预防〆 （1）术前纠正凝血功能不全々 （2）术中严格止血是预防心脏压塞的根本措施々 （3）定时挤压引流管，保持心包及纵隔引流通畅 （4）瓣膜置换术后的病人，应严格掌握抗凝剂的用法及 用量，定期检查凝血酶原时间，以防心包内出血。
分是血浆纤维蛋白凝块或血小板凝块。
机械瓣---需终生抗凝，
生物瓣---抗凝3~6个月
★抗凝药物服用方法 〄 华法林一般在术后24-48小时拔除心包纵隔引流 管后，首次剂量为5-10mg,第二天5mg左右，然后 根据PT值来调整用药量。 〄第一至两周每日测PT一次，待PT值基本稳定后改 为隔日一次或3日一次。
• • • • • • • • 血清钾---4.5～5.5mmol/L 详细交接班〆了解术中血钾情况々 心电监护〆 T波低而宽或伴有U波增大， Q－T间期延长 心律失常如室早、室速、室性颤动 电解质及血气分析监测〆监测血钾及有无酸碱失衡 尿量监测〆100ml尿液含2mmol/L钾 深静脉专通道补钾〆高浓度补钾15‰--30‰
临床表现〆 • 循环系统〆血压↓，心率↑CVP↑脉压↓ • 呼吸系统〆呼吸急促，PO2↓ • 肾脏〆尿少 • 神经系统〆烦躁不安 • 末梢循环〆皮肤湿冷→花斑々面色苍白→发绀々 肛温皮温相差３－５℃
在手术早期，由于体外循环使体液重新分布 ，术中，术后应用利尿剂，失血等因素导致低 血容量LCOS。 治疗主要是补充血容量。

首选


60岁以上窦性心律 无抗凝条件 有抗凝禁忌症 要生育妇女



• 体外循环（extracorporeal circulation，EEC）
用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换 、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的生命支持技 术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转 流（cardiopulmonary bypass) 简称CPB.
心房纤颤〆应用强心药物控制心率80~90次／分左右，并 可保持相对的节律〃 室性心律失常〆考虑是否低钾血症，首选利多卡因 1-2mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300400mg/d〃发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏 室上性心动过速〆应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗
★维持电解质的平衡
出院指导
〄1、术后3月内充分休息 〄2、术后3~6个月 逐渐恢复常态 〄3、饮食清淡，戒烟戒酒 〄4、遵医嘱服药，不擅自停药 〄5、坚持抗凝治疗 〄6、定期去医院复诊
46
• • • • • •
1、低心排综合症 2、心包填塞 3、出血 4、急性肾衰 5、机械瓣功能障碍 6、瓣周漏
定义〆 正常人心脏排血指数为2.5-4.0L/min.m2， • <2.5L/min.m2为低心排,若同时伴有持续性低血 压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减少,周围血 管收缩为LCOS. 病因〆 〄术前心功能差 〄术中心肌保护欠佳,心肌缺血,酸中毒及电解质 紊乱, 〄术后血容量不足,心力衰竭,严重的心律失常.心 脏压塞。
1、休息与活动 2、心理疏导
适量活动，限制活动量 左房有血栓者绝对卧床
3、改善循环功能（记出入量），纠正心衰
4、预防和控制感染
5、饮食和营养支持
护理重点---心功能维护 • 1、加强呼吸系统管理，维持有效通气 • 2、监测心功能，维持有效循环血量 • 3、心包、纵膈引流管的护理 • 4、抗凝治疗
★抗凝监测 1、PT正常值是12-14秒，活动度80%以上 标准〆凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度3550%之间，国际比值(INR)在1.3--2.0。 2、服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻腔牙 龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有出血倾向首 先减用或暂停用抗凝药
★降低药效的因素---富含维生素k1的食物，如深绿蔬
血管活性药物注意：
及时配置药物 快速泵对泵更换药物 停用血管活性药物必须先回 抽2---3ml血液丢弃后再用肝 素封管 防止管路堵塞
★补充及调整血容量，保持负平衡 • 有创血压监测
• 中心静脉压监测
严密观察记录出入量，
---尿量 1—2ml/kg.h ---引流量 ---液体入量
CVP与BP关系
崔红赏
1、心脏解剖 2、心脏瓣膜病介绍 3、瓣膜病的治疗
4、术后监护
5、术后并发症的观察与护理
体循环（大循环） 左心室→主动脉及其各级分支→器官内毛细血管 右心房←
上、下腔静脉←各级静脉属支 冠状静脉窦
肺泡毛细血管
肺循环（小循环） 右心室 ↓ 肺动脉及其各级分支 ↓ 肺泡毛细血管 ↓ 肺静脉及其各级属支 ↓ 左心房
纤维蛋白原和血小板减少，后者常引起凝血机制紊乱，造 成术后大量渗血 ‫ی‬代谢变化:可引起代谢性酸中毒，与组织灌注不良、代谢产 物堆积有关，若过度换气则可出现呼吸性碱中毒 ‫ی‬肾肺等器官功能减退〆长时间的低血压、低灌注量、酸中 毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导 致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的 释放以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以 致呼吸功能不全甚至衰竭。 ‫ی‬电解质失衡:常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利 尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。
目的〆是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官
的血液供应和气体交换，为施行心内 手术提供无血或少血的手术野。
体外循环设备及装置

氧合器 过滤器 人工心肺机 变温水箱 监测装置 体外循环管路和插 管
体外循环后的病理生理变化
‫ی‬血液变化〆血细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，
菜，动物肝脏等々药物如维生素k1、维生素k3、安眠药 、雌激素、口服避孕药、利平福々还有新鲜血及血浆等 。 ★增加药效的因素--- 肝功能不全，维生素k吸收障碍 ，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴 灵、氯霉素等。 ★出院指导---患者出院后，应定期监测INR值，出院一 月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后 若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。
★引流量多无血块，鱼精蛋白中和肝素不够； ★活动性出血：持续2小时超过4ml/kg.h或有较多 血凝块，血压下降，P快，躁动，出冷汗； ★心脏压塞：引流量多有血块，引流液突然减少或 停止，CVP ↑，BP ↓且对升压药反应差，尿少， 患者烦躁，呼吸困难。
★人工瓣膜引起血栓的机理
血液与非正常心血管内膜表面接触，启动凝血反应， 导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成，血栓的主要成
心脏外科手术后出血原因〆
1、术中局部止血不彻底 2、手术创面大，渗血过多 3、体外循环后继发凝血功能紊乱 4、术后鱼精蛋白中和肝素不足 5、患者凝血功能差 6、手术后患者体温过低（复温、保暖） 7、大量使用库存血 8、术前未停用抗凝药
• 护理〆 • 1、间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。
若持续2小时超过4ml/kg.h或有较多血凝块，血压
下降，心率增快，躁动，出冷汗等低血容量等表
现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血
• 2、服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻
腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告
• 病因〆
• ★体外循环的低血流和低灌注压,
经皮置换主动脉瓣膜－
手术治疗
人工 瓣膜置换术
机械瓣置换
体外循环
生物瓣置换
机 械 瓣
生 物 瓣
生物瓣
•
机械瓣 耐久，终生使用 • 易植入 •易消毒保存
•
优点
• • •
不需终生抗凝（3-6个月） 血栓率低，无噪音 中心血流 血流动力学优良
缺点
耐久性差（10-15年左右） 植入较困难




终身抗凝 出血、栓塞 卡瓣可危及生命 年轻患者 有抗凝条件 无抗凝禁忌症
wk.baidu.com
内科治疗－－保守对症治疗 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）
适用于单纯性瓣膜狭窄者，是目前缓解二尖瓣口狭窄 的首选方法。（瓣叶活动好，无明显钙化和瓣下结构 无明显增厚）々 气囊导管经外周血管插至狭窄的心瓣膜处，利用气 囊加压充盈产生的膨胀力使狭窄的瓣膜口扩大。
CVP ↓ N ↑ ↑ ↑ BP ↓ ↓ N ↑ ↓ 原 因 处 理
血容量不足 容量不足， 心排血量低 容量超负荷， 右心衰竭 容量超负荷， 周围血管阻力增加 急性心包填塞， 心功能不全
补充血容量 补充血容量， 强心药或升压药 强心、利尿 血管扩张剂， 利尿剂 心包引流， 强心利尿
★心率 心律
窦性心动过缓〆＜60次/分可安放临时起博器，选用提高 心率的药物〆654-2、阿托品、异丙肾上腺素
肺动脉压升高
③
右心受累期
右心负荷过重
右心室 扩大肥厚
右心衰竭
最常见的瓣膜病为---风湿性心脏病
其次为--1、动脉硬化及老年退行性改变所致的瓣膜 钙化增厚 2、粘液样变性
受累次序〆 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣
★二尖瓣狭窄/关闭不全
★主动脉瓣狭窄/关闭不全
★三尖瓣狭窄/关闭不全
★联合瓣膜病（多瓣膜病）两个或两个以上的瓣
心脏瓣膜的结构改变大致分两种 -----狭窄和关闭不全
狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的 血液减少。 关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。
例〆二尖瓣狭窄
左心室舒张
① 左房代偿期 左心房血容量增加 （瓣口面积<2c㎡）
左房压升高
左心房的代偿性 扩张和肥厚 左房扩张超过代偿极限
② 左房失代偿期 （瓣口面积< 1.5 c㎡）