浅谈肺部曲霉菌感染的诊治

曲霉感染的机制
基底膜 纤毛细胞
激素诱导的免疫抑制： 多形核中性粒细胞(PMN)聚集和组织破坏
管腔
曲霉的孢子形成
吸入空气中的无性孢子 肺部防御系统缺陷时， 无性孢子发芽
中性粒细胞减少症： 过多的菌丝生长和传播
曲霉的呼吸道感染周期：曲霉在我们的环境当中广泛分布，并通过无性繁殖在空气中产生无性孢子。特 定免疫抑制的患者吸入无性孢子，并在肺部“扎根”、发芽。引起PMN介导的真菌调控性炎症反应(激素治 疗)，或者由于缺乏PMN浸润，导致难以控制的菌丝生长传播(中性粒细胞减少症)。
多细胞真菌
由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体(mycelium)，并长有各 种孢子，这类真菌即一般称为丝状真菌(filamentous fungus)或霉菌(mold)
双相菌：酵母型(37℃)或丝状型(25℃)
(副)球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌
真菌的致病性
致病性：
外毒素 产酶/酸性代谢产物 在机体内大量繁殖和侵袭，造成的机械性损伤 菌体/代谢产物的抗原性—变态反应—组织损伤
低危因素 ≥7天皮质醇激素治疗
长期ICU治疗（≥121天） 营养不良 心脏术后状态
Meersseman. Clinical Infectious Diseases. 2007
侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭性真菌感染高危因素
念珠菌感染*1
屏障功能的破坏+定植
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU
曲霉主要侵袭肺部
Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60
浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲(癣) 深部真菌：侵犯皮肤深层和内脏
深部真菌病的条件致病菌和致病菌
条件致病性真菌
隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉
致病性真菌
组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌 皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌
真菌的概念
根据深部真菌的生物学性状，分为：
单细胞真菌
酵母菌：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隐球菌 类酵母菌：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸 长的芽生孢子形成，如念珠菌
曲霉感染危险因素
高危因素
中性粒细胞减少 （粒细胞计数＜500/mm3)
血液系统恶性肿瘤
异体骨髓移植术后
入ICU前长期激素治疗
自体骨髓移植
中危因素
慢性阻塞性肺病（COPD）
肝硬化且长期ICU治疗 （≥17天）
实体肿瘤
8
HIV感染
中危因素 肺移植
需要免疫抑制治疗的系统疾病 严重烧伤 其他实体器官移植 （心脏、肾及肝移植）
Lewis RE, Kontoyiannis DP. Med Mycology 2008; S1-11
激素体外促进曲霉生长
30-40% 增长速率
Ng TTC, et al. Microbiology 1994; 140: 2475-9 (原文支持)
关于“阈剂量”?
无明确界定 如果有以下情况可认为感染高危因素增加：
全美1000多家医疗机构11,881例IFI患者统计数据
美国2004 Healthcare Cost and Utilization Project—Nationwide Inpatient Sample数据库 的统计。最易发生IFI的患者群体前三位是患有COPD、糖尿病、恶性血液病的患者。
不 同
• 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
曲霉感染*2
细胞免疫功能破坏
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU
• 血液肿瘤 • 骨髓移植
• 长期应用激素治疗
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
25
22.2
21.7
j
基
础 20
疾
病
的 15
比
9.6
例 10
%
Fra Baidu bibliotek
5
0 COPD
7
Diabetes mellitus
Blood cancer
7.6
5.9
1.9
0.9
HIV
Solid
SOT HSCT or BMT
cancer
Menzin J, Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:1711-1717
激素、粒缺与曲霉
激素与曲霉相关的免疫功能细胞的作用
单核细胞 / 巨噬细胞
单核细胞减少 抑制细胞炎性因子产生 减少趋化性 吞噬作用损害 损害DC抗原表达能力
Lionakis M, Kontoyiannis DP. Lancet 2003; 362: 1828-38
激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用
加入地塞米松后中性粒细胞对曲 霉菌丝的杀灭效果减少
10
Taylor RT, et al. Clin Microbiol Rev. 2009; 22(3): 447-465
真菌感染分类
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 侵袭性肺曲霉菌病（IPA） 曲霉球
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
泼尼松 >20 mg/daily 累积剂量 >700 mg
经常变换剂量
Stuck AE, et al. Rev Infect Dis 1989; 11: 954-63 Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Lancet 2003; 362: 1828-38
浅谈肺部曲霉菌感染的诊治
李娟 呼吸内二
真菌的概念
真菌属真核细胞型微生物
具有真正细胞核、产生孢子、不含叶绿素 以寄生或腐生方式吸取养料 能进行有性和(或)无性繁殖 具有纤维素(或其他葡聚糖)或几丁质的微纤维或两者兼有的细胞壁 的有机体
有记载的真菌达10万种 与人类有关的 400种
真菌的概念
临床分类