肝硬化完整

–小结节性肝硬化
直径多在 3～5 mm，不超过1 cm，最常见 –大结节性肝硬化. 直径 10～30 mm, 最大达50 mm –大小结节混合性肝硬化
大小结节混合
–血吸虫病性肝纤维化
病理
肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变
门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和
腹壁静脉曲张最重要
脾大：因长期阻性充血而肿大
门静脉血栓形成或海绵样变
10%肝硬化病人

门静脉血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜 炎。 完全性梗阻→可以致剧烈 腹痛、腹胀、便 血、呕血、休克。

肝肾综合征HRS
发生在严重肝病基础上的肾衰竭，又称
功能性肾衰竭
特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、
稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重
要病理改变
关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血
胆汁淤积： 免疫紊乱：
发病机制Baidu Nhomakorabea
肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面
– 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 – 再生结节（残存细胞不规则排列再生）
– 纤维间隔（各种细胞因子促纤维化） 可逆
– 假小叶（纤维包绕再生结节，重新分割） 不可逆
发病机制
假小叶→血管床被挤压致缩小、闭塞、
管阻力作用
– 白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局
部引起肾血管收缩
肝肺综合征HPS
肝肺综合征：由于门体分流及血
管活性物质增加，肺内毛细血管 扩张，肺动静脉分流，通气／血 流比例失调引起低氧血症
肝肺综合征HPS

是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三 联征


临床上表现为呼吸困难及低氧血症
病 因
我国以病毒性肝炎为主 国外以酒精中毒多见
病 因 肝豆状核变性 乙、丙、丁型病 (铜沉积)、血色 毒性肝炎可发展 病毒性肝炎： 每日摄入乙 代谢障碍： 慢性炎症性肠病、长期 病（铁沉积） 为肝硬化 食物中缺乏蛋白质、维 醇80g达10 酒精中毒： 营养障碍： 生素、抗脂肪肝物质等 年以上 自身免疫 原发性
肝硬化患者常见的电解质紊乱有
– 低钠血症 – 低钾低氯血症 – 碱中毒
实验室和其他检查
实验室和其他检查
血常规
– 代偿期多正常 – 失代偿期有轻重不等的贫血 – 脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少
尿常规
– 代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素， 并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和 血尿
– 自身抗体：如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗
体等
– 肝炎病毒标记：乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应
影像学检查

食管吞钡X线检查：食管静脉曲张时显示虫蚀 样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃 底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损

CT和MRI：早期肝大，晚期肝左、右叶比例失 调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾
流量和肾小球滤过率持续降低
参与因素主要包括以下几个方面
– 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加 – RAS活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低 – 肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加， 前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则 相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于PGs受到 抑制可诱发肝肾综合征 – 失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血

部分患者伴有胸水，多见 于右侧，系腹水通过膈淋 巴管或经瓣性开口进入胸 腔所致
体征
肝触诊
– 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关
– 质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及 结节或颗粒状
– 通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压
痛

上消化道出血


胆石症
感染
并发症
扭曲→血循环紊乱→门静脉高压→加 重肝细胞缺血缺氧→促进肝硬化→恶 性循环
大体形态
病理
– 肝脏变形，早期肿大，晚期
明显缩小
– 质地变硬、重量减轻
– 外观呈棕黄色或灰褐色 – 表面有弥漫性大小不等的结 节和塌陷区 – 边缘较薄而硬，肝包膜增厚
正常
正常
切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结
不适、恶心和呕吐
易引起腹泻 – 部分有腹痛
明显时考虑合并肝癌、腹膜 炎、胆道感染、消化性溃疡
肝功能减退的临床表现

出血倾向和贫血
– 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多和胃肠 肝合成凝血因 道出血等倾向 子减少、脾亢 进破坏血小板 – 不同程度的贫血 营养不良、肠道吸收障 碍、胃肠道失血和脾功 内分泌紊乱 能亢进 – 男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、不孕。
– 门静脉血流量增多 加重
门静脉高压症
门静脉高压症的三大临床表现
– 脾大 – 侧支循环的建立和开放 – 腹水
（详见后文）

脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分
可达脐下
脾大

上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不 能触及

脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小
板和红细胞计数减少

侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放
– 肝掌、蜘蛛痣 – 有时糖皮质激素亦减少。 – 使糖尿病发病率增加。
雌激素增多，雄 激素减少
肝病面容 皮肤干枯，面 色黝暗无光泽 黄疸
紫癜
肝掌
蜘蛛痣
门静脉高压症
发生机制
肝纤维化和再生结节压迫 多种血管活性因子失调，形 – 门静脉系统阻力增加 成心排量增加、低外周血管 使动 阻力的高动力循环状态
门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜
烂呈马赛克或蛇皮状改变
腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等
食管静脉曲张
临床表现
起病隐匿，病程发展缓慢，
病情亦较轻微，可隐伏3～5
年甚至10年以上
少数因短期大片肝坏死，
3～6个月便发展成肝硬化。
临床表现
分为
– 代偿期 – 失代偿期
腹水
代偿期
门静脉高压症
– 食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和
腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通
– 腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副
脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉， 以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者， 外观呈水母头状
– 痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的
肝 硬 化
平 度 市 人 民 医 院 王 清 华
概 述

定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再 生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病 临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉 高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性 脑病、继发感染等严重并发症


发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的4.3 ％～14.2 %，发病高峰年龄在35～48岁，男女比 例约为3.6～8：1
肝穿刺活组织检查

若见有假小叶形成，可 确诊为肝硬化。
腹腔镜检查

直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等 改变

直视下作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、 慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病
因很有帮助
炎性，与血管通透性增加有关，深 腹水检查 非炎性，与白蛋白<25g/L 黄色或血性、脓性、乳糜性，浑浊， 有关，淡黄色，透明，微浑， 一般为漏出液 自凝，比重 >1.018，粘蛋白 不自凝，比重 <1.018，粘 （+），蛋白 >30g/L ，糖含量低 蛋白（ ），糖含量与血液 并发自发性腹膜炎 于血液水平，细菌可（ +），细胞 相近，细菌（ ），细胞 6 >500x10 <100x10 /L 6/L – 腹水透明度降低 – 比重介于漏出液和渗出液之间
大，腹水
影像学检查

超声：肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者 门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm，应 用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向 和血流量

放射性核素：肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失
调，脾核素浓集
内镜检查

可直接看见静脉曲张及其部位和程度， 阳性率较X线检查为高

并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可 判明出血部位和病因，并可进行止血治 疗
肝性脑病

是本病最严重的并发症 是最常见的死亡原因

性格行为失常、意识障碍、昏迷
详见下节
感染


肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等
自发性腹膜炎（发病率极高）
– 致病菌多为来自肠道的革兰阴性杆菌
– 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀
或腹水持续不减
– 体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征
性肝炎 或继发 性 循环障碍： 血吸虫病： 严格来说应是 慢性充血性心力衰竭、 血吸虫性肝纤 缩窄性心包炎、肝静脉 长期接触四氯化碳、磷、 工业毒物或药物： 原因不明： 维化 和 ( 或 ) 下腔静脉阻塞 发病原因一时难 砷等或服用双醋酚汀、 以肯定，称为隐 甲基多巴、异烟肼、四 源性肝硬化 环素、甲氨蝶呤等
肝脏的生理功能

代谢功能
– 三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化
– 核酸代谢、维生素的活化和储藏 – 激素的灭活及排泄 – 胆红素、胆酸的生成 – 铁、铜等金属的代谢


排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄
解毒功能：生物转化功能（同化、异化）
物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成
及对活性凝血因子的灭活清除
肝功能实验的内容
蛋白质代谢功能检查 脂类代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 摄取、排泄功能检查
血清肝酶谱的检查
肝功能

代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异
常，失代偿期患者多有较全面的损害

重症者血清胆红素有不同程度增高 转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增 高较显著，肝细胞严重坏死时则AST(GOT)活力

症状较轻，缺乏特异性 以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有 腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等

症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休
息或治疗后可缓解

体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻
度压痛，脾轻或中度大

肝功能检查：正常或轻度异常
临床表现

失代偿期
– 肝功能减退 – 门静脉高压症
肝功能减退的临床表现
全身
乏力，体重下降，不规则低热，肝病面容，黄疸
消化道 早期症状， 随病情进展 程度不等而明显
与肝细胞坏死有关，同 提示肝功能储备明显 时考虑感染、肝癌 减退，黄疸持续或加 – 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀 重提示预后不良 合并腹水时 最难忍受 – 对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，
特殊检查显示肺血管扩张 内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能 逆转病程
原发性肝癌

并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混
合性肝硬化基础上发生

如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发 性肝癌，并作进一步检查
– 肝迅速增大 – 持续性肝区疼痛 – 肝表面发现肿块
– 腹水呈血性等
电解质和酸碱平衡紊乱
常高于ALT
肝功能

胆固醇酯亦常低于正常 血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、 球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，
γ-球蛋白增高

凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不
同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正
免疫功能检查
肝硬化时可出现以下免疫功能改变
– 细胞免疫：T细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细 胞均有降低 – 体液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以 IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行

门静脉血栓形成
电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 肝性脑病
上消化道出血

为最常见的并发症 多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休 克或诱发肝性脑病，病死率很高

出血病因
– 食管、胃底静脉曲张破裂 – 急性胃粘膜糜烂 – 消化性溃疡
胆石症
肝硬化胆石症发生率高,约为30%,且随肝功能失代偿 期程度加重,发生率升高.原因: 1、肝硬化胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶 解性，容易形成胆色素和胆固醇结石。 2、库普弗细胞减少，易发生胆系感染，，为结石提 高核心。 3、脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多， 4、雌激素灭活作用减退，增加对缩胆囊素抵抗，利 于胆囊结石形成。
直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核
腹壁静脉曲张
食道静脉曲张
腹水

腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下
列因素有关
– 门静脉压力增高 – 低白蛋白血症 – 淋巴液生成过多 – 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 – 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 – 有效循环血容量不足
腹水

腹胀、状如蛙腹，行走困 难，出现端坐呼吸和脐疝
节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕
病理
组织学
– 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小 叶所取代 – 假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变 性、脂肪浸润，以至坏死和再生 – 汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其 中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有 小胆管样结构(假胆管)
正常猪肝
病理
根据结节形态，肝硬化可分为3型