浅谈临床路径的信息化建设

浅谈临床路径的信息化建设

陈春英①陈小忠①

①广东省人民医院广东省医学科学院，510080，广州市中山二路106号

摘要临床路径已被许多国家作为持续改进医疗质量、控制医疗成本、优化服务流程的管理工具[1]。临床路径将循证医学原理与患者诊疗具体实践相结合，实现了临床诊疗过程的干预，达到规范医疗行为，提高医疗质量的目的。随着医疗体制改革的步伐加快，在卫生部的大力推动下，临床路径正在各地区试点医院全面推广，我院以现有HIS系统为基石，采用典型的客户端/服务端体系结构（Client/Server Architecture），客户端使用Visual .作为开发工具，开发出可运行、具有变异管理及统计分析功能的电子临床路径，该系统可以对不合理的医疗行为提醒，能自动采集过程中的行为数据，为决策者提供医疗质量指标统计及评估，可提高工作效率，规范医务人员行为，减少诊疗成本，减低差错发生，增加病人满意度具有重要的意义，得到临床医务人员的认可。

关键词电子临床路径 HIS系统医院信息系统循证医学知识库

1 信息化是临床路径应用的基础

在国外，临床路径的使用经过长时间实践，已基本发展成熟。近20年中，许多与此相关的研究和探索证明，使用临床路径的确在控制医疗成本、降低医疗费用等方面有很明显的作用⋯。但是，临床路径管理在我国医院开展过程中，还存在很多问题，直接影响其操作性和执行效果，主要表现在：部分试点医院信息化程度较低，临床路径表单、医嘱处理、病历书写等仍然使用手工操作，纸质临床路径只是预先定义好的结果和操作列表，不能根据病人病情指标特征而改变，也不能实现与其他临床信息系统的集成，具有很大的限制性，由于病人在治疗过程中相关信息复杂多变，从进入路径时的评估条件，到路径执行时的阶段评估，再到每一阶段的变异记录信息，最后到每一阶段的相关质量控制信息等。纸质媒体很难将其全部记录下来，部分记录下的信息也是杂乱无章，无法将路径执行过程中的信息进行充分利用，最终使得临床路径应用效果大打折扣。使用信息化的临床路径后，路径执行过程中所有记录均可完整保留，数据在数量上没有限制，质量上也可基本得到保障。临床路径电子化应用使临床路径能集成到临床工作流中，支持临床诊疗关键节点的计算机干预。可见，临床路径管理的实施离不开信息化平台的有力支撑。临床路径的应用必须借助于先进的计算机信息系统，才能充分发挥其优势[2-5]。信息系统中对于临床路径实施中产生的数据记录，又有利于临床路径使用情况的反馈、优化和分析。将信息化的管理模式融合于临床路径的全过程，实现临床路径管理集成化和智能化，实现临床路径可定义可配置、执行可记录可控制、效果可评估。使临床路径的执行、反馈、监控更高效，有效地减少医护人员的工作量，能够最大限度地发挥提升医疗水平的作用。

2 临床路径信息化离不开临床信息系统支持

2.1 临床路径信息系统的运行环境临床路径贯穿病人整个医疗过程，是由医疗团队中不同岗位的人员分步骤、有序完成的工作模式。整个过程与医院HIS系统和CIS系统交互非常紧密，所以临床路径信息化必须以这两个系统为依托。它不是一个独立的子系统，也有别于信息系

统中的其他子系统，是嵌入到HIS和CIS的多个功能构成的系统。主要功能包括：路径标准的制定、维护与调整；路径的准入与退出；路径的执行与控制；路径的变异分析；路径的评估；路径的统计分析等[6]。

2.2 临床路径信息系统的运行模式首先，通过病历书写器，医师录入的患者资料和诊疗信息保存至电子病历数据表中，主管医师判断病人状态是否可以纳入临床路径诊疗计划，同时计算机系统判断病历中的诊断与所选临床路径病种诊断是否一致，如果全部符合条件，则进入临床路径管理，同时打印治疗流程表单；入径患者在病人目录栏以显著标志区分，其诊疗流程由系统自动生成；医生对治疗表单内每条要执行的医嘱进行勾选；部分细节，如用药、检查、检验等项目，可以根据患者实际病情需要，在允许的范围内进行调整；需下达临床路径外的医嘱必须录入相应的原因，以便于信息的反馈和统计分析。其次，在医嘱处理阶段，系统设计了完善的医嘱提醒功能，对于正在执行、未执行、即将过期、过期未执行的医嘱进行分色标记，而且对于过期未执行的医嘱，会自动弹出对话框并要求输入原因。另外，系统还设置了临床路径执行情况核查功能，医护人员可以随时核对医嘱执行情况。

2.3 电子化临床路径的制定临床路径的制定由相关专家充分论证后，所形成的表单即进入电子化制作流程。一般情况下，每个病区指定一名有临床路径表单维护权限的管理员，负责临床路径的电子化制作和日后的调整与维护。管理员通过临床路径维护界面，编写病种的标准化临床路径，表单以数据形式存人服务器相关表中。卫生部发布的临床路径表单中，主要内容包含：主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录等。其中重点医嘱就涉及电子医嘱、检查检验申请、检查检验报告发布与调阅等。医生执行路径时，只需将预设的临床路径电子表单中的医嘱和申请单勾选上并执行即可。执行后交给临床信息系统中的电子医嘱系统和电子申请单系统来处理[7]。因此，临床信息系统中的电子医嘱管理系统、电子申请单管理系统、放射/检验系统（PIS/LIS）是临床路径信息化不可或缺的支持力量。

临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径，而临床路径知识库既是业务支撑系统，也是路径信息来源的有效载体和重要组成部分。要使临床路径的电子化进一步满足病人个性化医疗需求，引导医生辅助完成病人整个医疗过程的诊疗计划，需要构建支持循证医疗的临床路径知识库。

3 临床路径知识库

3.1 知识的整理构建临床路径知识库所依赖的数据源包括：医疗专家相关领域知识（临床医生、相关研究者及临床路径开发人员）；国内外已经开发的临床路径本体原型；相关病种已发表的文献（包括主流看法及争议文献）；医疗机构已实际应用的临床路径方案。我院临床路径知识库建设中，通过对病种相关领域临床医疗过程分析，采用基于医学本体的知识库模型，建立了支持病人诊疗计划的临床路径知识库规范化表达方法”。具体应用实践过程分为4步：(1)病种知识源：以卫生部指南以及国外循证医疗指南为基础，按照临床专家的具体实践，参考权威文献，作为知识库内容来源；(2)知识分类体系：对临床知识按照一定的框架架构进行分类；(3)知识抽象：从具体到一般规则，指导临床医疗实践；(4)医学本体工程：使用标准化本体工具建立知识库模型。临床知识库与具体医疗实践结合，将极大地促进医院临床路径电子化应用水平[8]。

3.2 知识库本体的基本架构根据临床路径数据源，将临床路径的知识进行分析整理，把每个路径分成不同的任务单元，每个任务单元都由常规医嘱、患者状态、临时医嘱和转移逻辑