5-吸入性肺炎的诊治解析

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后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
疑有吞咽困难的临床征象







分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱
Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
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危险因素——机体防御机制下降


随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞 绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸 道末端的病原微生物排除困难


误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道 吸入性(化学性)肺炎
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Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s syndrome)
吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤

吸入性(感染性)肺炎
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Aspiration Pneumonia
吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染

其他吸入综合症
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气管、食道和胃
下咽括约肌
环咽肌(上食道括约肌) 气管
食管
主动脉弓
膈肌
胃
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吸入性肺炎(AP)的流行病学
15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注
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口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 舌头对实物团块的控制作用减弱 上食管括约肌（UOS）压力减弱 咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加 吞咽起始的感觉阈值增加 吞咽后远端食管同步收缩显著增多

引起吞咽困难最常见的原因是中风
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危险因素——咳嗽反射减弱


咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降
有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱 枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎 患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671



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危险因素

吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷
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危险因素——吞咽困难

10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱
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Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336
医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎 病原菌调查
60 50 49 G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 16 12 混合感染
55
病 原 40 菌 比 30 例 20
10 0
(%)
Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.
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危险因素——口咽定植菌的负荷量大
唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、 安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量， 增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响 口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）
吸入性肺炎
Aspiration Pneumonia
内容
1、吸入性肺炎的定义 2、吸入性肺炎的流行病学 3、危险因素 4、分类 5、吸入性肺炎的治疗要点 6、吸入性肺炎的预防
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定义
指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼 吸道所导致肺部炎症。
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误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内 容物被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口 咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能 发生误吸
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肺脓肿 外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎
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Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎当前的误区



“不知道吸入性肺炎很常见” 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的 无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱 误解必须目睹误吸才能建立诊断
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中风后吸入性肺炎
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肺纤维化的硬皮病患者
64岁男性患者
蜂房
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食管扩张
外因性类脂质肺炎
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Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
误吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP)
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厌氧菌在VAP和AP中的作用

无作用论1
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有作用论2
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标本保护刷(PSB)取样 143例 仅1例小韦荣氏球菌(+)
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标本保护刷(PSB)取样 130例 23%厌氧或厌氧+需氧 菌 77%需氧菌 产黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭杆菌(17%), 和 小韦荣氏球菌(12%).



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上呼吸道解剖及常见定植菌

蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲

咽鼓管园枕

软腭/悬雍垂 扁桃体
环状软骨 会厌软骨
草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属