牙周引导性组织再生术

包括聚四氟乙烯膜（ePTFE）和钛加强的聚四氟乙烯膜。其优点是性能稳定，可根据病 情灵活选择放置时间。新型的钛加强膜还能更好地抵抗和支撑牙龈组织，保证膜下再生空间 的维持。缺点是需二次手术取出膜材料，对新生组织造成机械损伤而影响其愈合过程，去除 膜后龈瓣可能不能完全覆盖新生组织，而且还增加患者痛苦和费用。
目录
1
GTR概述
2
GTR技术的理论基础
➢ GTR基本原理
➢ GTR生物膜材料的类型
3
GTR技术的临床应用
➢ GTR的适应症
➢ 保证 GTR 技术疗效的相关因素
➢ GTR技术的操作方法和要点
➢ GTR技术的并发症
➢ GTR的术后维护
4
GTR技术的发展趋势
GTR技术的理论基础
GTR的基本原理
GTR技术的理论基础
GTR技术的临床应用
保证 GTR技术疗效的相关因素 ➢ 手术操作
需根据病损区选择手术方式（手术切口和手术通路），关键是保证术后有 充足的牙龈组织瓣能严密覆盖创面；术区要仔细清创；结合应用的生物屏障 膜类型和病损区状况决定是否联合应用支撑填充材料；减张缝合；同时，要 求手术者有较高的操作水平。
➢ 术后维护
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 手术切口设计
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 手术切口设计
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 膜材料的选择
一般而言，不可吸收性膜的硬度较可吸收性膜高，其支架作用 更强。因此在较宽的病损区（X线显示角度大）或缺乏解剖结构支持 （如二壁骨缺损）时，可选用不可吸收性膜；对于窄而且有支持的 病损区（如三壁骨缺损），则应用可吸收性膜更为有利。虽然各种 膜材料的临床疗效无明显差别，但如果联合应用植骨材料时，选用 可吸收性膜则仅需一次手术，损伤小，操作也便利。
这两种方法均能有效地防止膜的塌陷和牙龈退缩，保持膜下空间 以利再生。在临床上可根据病损区状况和使用的膜种类来决定其应用。 但是，目前对加用植骨材料后的临床疗效是否一定优于单纯应用屏障 膜仍存在争议，有待进一步的深入比较研究。
。
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 缝合技术
创面和生物膜的覆盖至关重要，如术后膜有暴露，极易污染， 各种细菌将在膜上附着、增殖，进而膜下空间会有急性炎性浸润， 导致再生过程停止。因此对术后牙龈瓣的松弛、覆盖严密性和原位 固定要求很高。
GTR的适应症
GTR技术主要适用于单个牙病损的修复：
① 垂直型骨缺损 （即有 II壁或 III壁骨下袋形成）； ② II度或III 度根分叉病损； ③ 个别牙根面裸露； ④ 种植体手术 （牙槽嵴加高、 创面保护等） 。
GTR技术的临床应用
保证 GTR技术疗效的相关因素
➢ 患者的基本条件 ➢ 病损区状况 ➢ 手术操作 ➢ 术后维护
目录
1
GTR概述
2
GTR技术的理论基础
➢ GTR基本原理
➢ GTR生物膜材料的类型
3
GTR技术的临床应用
➢ GTR的适应症
➢ 保证 GTR 技术疗效的相关因素
➢ GTR技术的操作方法和要点
➢ GTR技术的并发症
➢ GTR的术后维护
4
GTR技术的发展趋势
GTR技术的临床应用
GTR的适应症
GTR技术的临床应用
其他较少的并发症还有充血、水肿、化脓、组织坏死、龈瓣穿 孔、膜脱落、术后疼痛等，如注意术后清洁护理、抗生素应用等一 般均能得到很好的控制。
GTR技术的临床应用
GTR的术后维护
原则： 一是控制创面感染或污染， 二是减少机械性创伤的可能。
术后常规使用 1.22g/L的洗必泰液含漱，并可服用抗生素 1周。 术区避免咀嚼或机械性刺激（包括洁治），可由医生每周使用橡皮 杯进行牙齿清洁一次，还可加用抗生素凝胶治疗以改善局部微生态环
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点
➢ 膜材料的边缘位置和固位
原则是生物膜能充分覆盖 病损区。冠方紧邻釉牙骨质界， 根方伸展至骨边缘下 2~3mm， 保证在组织愈合过程中能确切 阻止口腔上皮和牙龈结缔组织 与牙根面接触。
当生物膜放置就位后，为 防止受龈瓣的挤压而移位后影 响疗效，应用细线穿过生物膜 的上部边缘使之紧紧环抱牙齿， 并采用悬吊缝合将其固定于牙 面上。
需有术后的短期抗感染措施（药物）和长期菌斑控制措施（口腔卫生保 健），并保证其有效性；如需二次手术取出不可吸收性膜，则应特别注意保护 再生组织。
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点
➢术前准备 ➢基本操作方法 ➢手术切口设计 ➢膜材料的选择 ➢膜材料的边缘位置和固位 ➢膜下空间的维持 ➢缝合技术
GTR技术的临床应用
GTR技术的并发症
膜的暴露被认为是最主要的并发症，据报道其发生率曾高达 70%-80%，其主要危险在于细菌的污染加重，阻碍了临床附着水 平的增加。但应用改良龈乳头保存术和牙间组织保存后膜的暴露率 已大幅度降低。其预防主要从手术切口、龈瓣松弛度和缝合技术几 方面多加仔细设计和操作。
➢ 可吸收性膜
包括天然的胶原膜和人工高分子聚合物 膜（包括常用的聚乳酸膜、聚羟基乙酸膜 等）。其优点在于能在体内随时间而逐渐降 解，避免了二次手术，减少了损伤。缺点是 当发生膜的暴露时不能去除，从而使感染扩 散至膜下的新生组织。
应用实践表明这两大类生物膜 均能显著增加牙周附着水平，二者 之间并无明显差异；但在可吸收性 膜之间比较，似乎高分子聚合物膜 效果更佳。
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 膜下空间的维持
一般可采取两种方式来改善单纯屏障膜的不足。一种是改进型的 钛材加强屏障膜，它是在不可吸收性膜的表面附加钛丝或钛网，能更 好的抵抗牙龈组织的压力；另一种是支撑和填充材料的联合应用，即 在骨缺损内填充不同的植骨材料（包括自体骨、异体脱矿冻干骨、去 有机化成分的异种骨、合成的骨替代品等）。
牙周引导性组织再生术 （GTR）
2014.7
目录
1
GTR概述
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
GTR技术的理论基础
➢ GTR基本原理
➢ GTR生物膜材料的类型
3
GTR技术的临床应用
➢ GTR的适应症
➢ 保证 GTR 技术疗效的相关因素
➢ GTR技术的操作方法和要点
➢ GTR技术的并发症
➢ GTR的术后维护
4
GTR技术的发展趋势
GTR概述
目录
1
GTR概述
2
GTR技术的理论基础
➢ GTR基本原理
➢ GTR生物膜材料的类型
3
GTR技术的临床应用
➢ GTR的适应症
➢ 保证 GTR 技术疗效的相关因素
➢ GTR技术的操作方法和要点
➢ GTR技术的并发症
➢ GTR的术后维护
4
GTR技术的发展趋势
GTR技术的发展趋势
单纯的 GTR膜材料本身仅起到了机械性阻挡和隔绝作用，对再 生组织成分缺乏主动的诱导分化和加速生长作用。近年来的研究表 明生长因子作为机体细胞生物学反应和功能的重要调节因子，能促 进组织的修复和再生。在牙周治疗方面已有很多应用生长因子修复 组织缺损的尝试并取得了可喜的成果，如能更好的解决载体问题无 疑将极大地推动GTR技术获得新的实践。
GTR概述
牙周组织损伤破坏后的修复细胞来源
上皮细胞
• 长结合上皮愈合
牙龈结缔组织细胞 • 牙根吸收或根骨粘连
牙槽骨细胞 牙周膜细胞
• 根骨粘连
• 新生牙周膜穿通纤维连接于新生的牙 槽骨和牙根之间形成新附着
GTR概述
在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈 结缔组织与根面接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根 面，从而在已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织 的再生，即形成新附着性愈合。
GTR技术的临床应用
保证 GTR技术疗效的相关因素 ➢ 患者的基本条件
• 患者全身系统状况良好，无其他重大疾病； • 自身的创伤愈合潜能较好； • 有较强烈的治疗愿望； • 有良好的口腔卫生习惯（菌斑控制程度高）； • 对医嘱依从性高，无不良嗜好（不吸烟）； • 基础治疗后复查残留菌斑或轻度炎症的部位<15%者为GTR术首选。
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 基本操作方法
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 基本操作方法
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 手术切口设计
需根据手术目的、预后、美观效果等综合平衡决定，可根据 患者和病损区实际情况灵活选择沟内切口、内斜切口、保留龈乳 头切口等，但要注意以尽量保留较多的角化牙龈组织为原则，也 即要尽量多保留牙龈乳头，以保证术后牙龈能覆盖膜材料，避免 外露导致感染、炎症等。尤其在邻面牙间隙处应尽量选用龈乳头 保存术。一般应做纵切口和在根方做松弛切口，以保证龈瓣能充 分移动和避免过大的张力。
今后的发展方向将是研究如何充分利用和调动 GTR生物膜材料、 生长因子和植骨材料的综合效应来进一步提高临床疗效，达到理想 的牙周组织功能性再生。
GTR生物膜材料的类型 ➢ 合适的隔离膜必须具备以下性质：
① 良好的组织相容性和生物相容性； ② 理想的硬度和强度； ③ 能有效地起到物理屏障作用，产生及维持再生空间； ④ 良好的细胞封闭性能，屏蔽细胞同时通过营养物质； ⑤ 外科手术使用方便，临床可操作性好等。
GTR技术的理论基础
两种GTR生物膜材料类型的比较 ➢ 不可吸收性膜
境。
不可吸收性膜一般在术后4-6 周取出。此时需特别注意保护膜下新 生组织，观察牙龈组织量是否能完全覆盖创面，必要时最好做游离龈
瓣或结缔组织瓣移植以充分保护再生组织。
如术区出现明显的炎性反应而对症处理无效时，应立即取出屏障膜。 6-8周后可延长至每月做牙周维护治疗一次，需坚持约 1年。此期间 仍应避免探查或深部刮治术区。
建议每一病例均结合采用二种缝合方式，一种是减张缝合，另 一种则是对位缝合以关闭龈瓣。目的是充分保证龈瓣复位后能完全 覆盖住膜，在上端采取对位和悬吊缝合以防止膜和牙龈的根尖向移 位，在邻间隙处建议多采用水平交叉褥式缝合以削减过大的张力。
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 缝合技术
GTR技术的临床应用
GTR技术的操作方法和要点 ➢ 术前准备
完成基础治疗(龈上洁治、龈下刮治)且牙周炎症已控制后2～6周，方可考 虑进行GTR。若炎症未控制就进行手术，可导致手术时出血多、视野不清晰和 术后牙龈退缩及膜暴露等问题出现。
➢ 基本操作方法
病损区常规行牙周翻瓣术， 去除感染的牙周袋内壁上皮和肉芽 组织，根面和骨面清创后，根据骨 缺损和牙根外形选择并修剪屏障膜， 使之能完全覆盖病损面并固定之， 然后龈瓣复位严密缝合。
GTR技术的临床应用
保证 GTR技术疗效的相关因素 ➢ 病损区状况
如术区患牙无咬合创伤；为垂直性骨吸收且在III度以内；残留骨壁数目 多（三壁骨下袋）；骨缺损窄而深（角度<250°，深度 >3mm）；牙龈组织较 宽且厚度 >1mm（抗张强度大及血供充分）时；则临床附着水平和骨量增加 显著。另外，根据病损牙位的特征（前牙、后牙、邻间隙、根分叉等）选择 不同形状、大小的屏障膜也很重要。
牙周病是人类最常见的口腔疾病之一，是成年人失牙的最 主要原因。在牙周病的病发初期，牙周支撑组织的结构遭到破 坏，随着病情的加重，逐渐发展为牙周附着的结构丧失，最后 造成牙齿脱落。
获得牙周组织再生的手术治疗称为再生性手术。主要有引 导性组织再生术(GTR)、植骨术和与生长因子有关的促进再生 的方法，或上述方法的联合应用。