心肌血运重建指南解读

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《中国心血管医师》2011年 第1卷 第1期

欧

洲心脏病学学会（E S C ）和欧洲心胸外科协会

（EACTS）于2010年8月联合发布了心肌血运重建指

南。该指南引入了最新的临床研究结果，系统客观地评价了冠心病的3种主要治疗（药物、介入和外科手术治疗），囊括了围血运重建期间可能发生的问题及合并的临床情况，是一个实用性较高的指南，是ESC和EACTS深度合作的经典范例。该指南开创性地强调了心脏团队（Heart Team）在治疗决策中的重要性。对冠心病患者诊断评估，依据解剖学和临床表现进行血运重建等诸多问题做出了推荐；有关药物治疗、尤其是伴随血运重建的抗栓药物治疗的指导性建议，也是本次新指南的重要组成部分；最后，新指南还对血运重建患者的系统随访做出指导。1 治疗决策的选择　

新指南全面考虑、优化心肌血运重建策略，提出“心脏团队”的概念。制定治疗决策和患者知情的程序应遵循“自主、有利、有效和公正”的医学伦理学原则，强调应为患者参与选择治疗方案提供充分机会。治疗决策应全面考虑临床因素，患者年龄、性别、种族、意愿以及技术因素。成立心脏团队（介入心脏病学家、临床心脏病学家和心脏外科专家）正是为了平衡多学科决策，有时还需要全科、麻醉科、老年科、ICU等专科医生的参与。尽管目前已经有多种危险评分系统用于评估血运重建患者的预后，但是还没有一种危险评分能准确预测患者预后。因此危险评分只能作为参考，临床判断和多学科对话是必需的。另外关于Ad hoc PCI的话题同样体现了“心脏团队”的理念。Ad hoc PCI指造影后立即行PCI，可简化治疗过程，减少穿刺并发症，节省费用和时间。但对38 000余例接受Ad hoc PCI患者的回顾分析发现，其中30%更适于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。因此Ad hoc PCI适于多数但非所有患者，不应作为常规做法，对于某些患者如慢性心力衰竭（CHF）、慢性肾脏病患者以及某些病变如病变本身高危、多只血管病变包括前降支受累的稳定型患者等不适合行Ad hoc PCI，需要进一步由心脏团队决定血运重建策略。

2 血运重建治疗前的诊断及评估策略　

该指南所提出的血运重建治疗前对患者进行诊断及评估的相关策略对现阶段我国冠心病患者评估具有很重要的参考意义。对无症状患者进行包括冠脉解剖（冠脉CTA等）或冠脉功能（包括负荷超声、负荷核素等）的检查都不被推荐。对高度可疑冠心病患者推荐直接行冠脉造影（Ⅰ/A），而不推荐行冠脉CT检查（Ⅲ/B）。对中度可疑的患者推荐行负荷超声和核医学检查（Ⅰ/A），冠脉CTA也可以考虑（Ⅱa/B），而现有临床实践中经常有医生对无症状或高度可疑冠心病患者行冠脉CTA检查。由于负荷心电图准确性方面的欠缺，在该指南中并未明确推荐用于评价心肌缺血，而是推荐采用负荷超声等影像学方法，也值得我们借鉴。另外有创的冠脉功能评价指标血流储备分数（FFR）对于缺乏明确缺血信息的冠脉中度狭窄的评价也非常有意义。3 不同患者人群血运重建策略　

3.1　稳定型冠心病患者　稳定型冠心病患者或无症状心肌缺血患者血运重建治疗的主要适应证是改善症状和（或）预后。该指南比较了不同治疗方法包括优化药物治疗（OMT）、PCI和CABG的优劣及针对不同临床情况如何选用两种血运重建方式。基于以下改善预后的考虑可行血运重建：①左主干病变＞50%（Ⅰ/A）；②前降支近段病变＞50%（Ⅰ/A）；③伴左室功能降低的2支或3支病变（Ⅰ/B）；④证实有大面积心肌缺血（＞10%左室）（Ⅰ/B）；⑤仅1支通畅血管，狭窄＞50%（Ⅰ/C）；⑥非前降支近段的单支病变，且缺血≤10%（Ⅲ/A）。基于以下改善改善症状的考虑可行血运重建：①

2010年欧洲心脏病学学会/欧洲心胸外科协会

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马 为，李建平（北京大学第一医院 心内科，北京 100034）

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伴心绞痛的任何＞50%狭窄，且OMT无效者（Ⅰ/A）；②有呼吸困难/CHF且左室缺血＞10%，由狭窄＞50%的血管供血（Ⅱa/B）；③ OMT下无明显限制性症状（Ⅲ/C）。 

3.2　非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）对于NSTE-ACS患者，新指南推荐使用GRACE评分作为首选危险分层方法。尽管曾有早期介入还是早期保守治疗策略的争论，但是现有研究支持对有适应证的患者进行早期介入治疗。新指南建议，对GRACE评分＞140或有至少一项高危标准（包括复发性或持续性缺血、心电图ST段改变、血流动力学异常及严重室性心律失常）者，复发性缺血及负荷试验诱发缺血者行介入治疗策略（Ⅰ/A）。进一步细分为GRACE评分＞140或有多种高危标准者，应考虑早期侵入性策略（24小时内）（Ⅰ/ A），对有高危缺血风险的患者（顽固性心绞痛伴相关的HF、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（＜2小时）（Ⅱa/C）；而对于一些相对低危患者造影和血运重建可推迟，但最好在入院72小时内进行。对低危，或有介入诊疗特定危险因素者不宜采用有创策略（Ⅲ/A）。 

3.3　ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者　对STEMI患者首要血运重建策略主要包括直接PCI或溶栓治疗，相关指南对如何选择这两种治疗策略已有明确建议，也已为我们所熟悉。值得指出的是，该指南建议对溶栓成功的患者于24小时内进行常规的急诊PCI治疗（Ⅰ/A）。而对ACS患者并发心源性休克、急性心力衰竭及机械并发症的具体建议更有可操作性。

4 一些特殊的临床情况　

该指南提出了包括对合并糖尿

病、慢性肾脏疾病、需手术的瓣膜

病、颈动脉/外周动脉疾病、CHF及

心律失常患者血运重建时需要注意

的临床问题。比如对慢性肾脏病患

者提出了使用生理盐水水化的具体

方案预防造影剂肾病（Ⅰ/A），而

使用N-乙酰半胱氨酸及碳酸氢钠

（0.84%）也可以考虑（Ⅱb/A）。对

于严重肾脏病患者复杂PCI前6小时，

术后24小时持续行血液滤过预防造

影剂肾病（Ⅱa/B）。轻到中度慢性

肾脏病患者如果能够耐受、预期寿命较长应首先考虑行CABG （Ⅱa/B）。

缺血性或房室扩大导致的二尖瓣反流及主动脉瓣病变在冠心病患者中并不少见。本指南对上述患者的血运重建治疗提出了建议。对于拟行CABG者合并重度缺血性二尖瓣反流，左心室射血分数（LVEF）＞30%者应当考虑行二尖瓣手术（Ⅰ/C）。而对中度缺血性二尖瓣反流者，有经验的术者可考虑行二尖瓣手术（Ⅱa/C）。对于拟行CABG者，如果主动脉瓣存在中度狭窄（平均垮瓣压差30～50 mmHg或主动脉瓣峰值流速3～4 m/s）或重度主动脉瓣钙化，主动脉瓣峰值流速2.5～3 m/s时，应当考虑行主动脉瓣手术（Ⅱa/C）。关于肾动脉狭窄介入治疗，应该考虑使用压力阶差测量的方法用于评价可能获益于肾动脉支架术的高血压患者（Ⅱa/B），为介入医生选择肾动脉支架患者提供了依据。

在PCI技术细节方面，指南对特定病变如分叉病变、慢性完全闭塞病变、静脉桥血管病变及支架再狭窄病变治疗、药物洗脱支架的使用及无复流现象的预防等分别进行了推荐。

5 抗栓药物治疗

冠心病治疗中常需要联合应用抗血小板和抗凝药物，心肌血运重建中抗栓治疗药物的选择、起始时机和持续时间取决于治疗本身的属性（择期/急诊）。依据最新临床研究，新抗血小板药物普拉格雷（NSTE-ACS：Ⅱa/B；STEMI：Ⅰ/ B）和替格瑞洛（均为Ⅰ/B）获得该指南推荐，为ACS患者提供了新的选择。为获得最大的治疗获益而减少出血风险，需要依据患者个体情况充分权衡，该指南在此方面也提出了一些切实可行的指导。避免交叉使用低分子肝素和普通肝素，使用桡动脉入路，依据患者的体重和肾功能情况调整抗栓药

物，PCI术后如无特殊临床指证无

需抗凝，选择性地在下游使用GP 

Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如在导管室

中）等可以降低血运重建中的出

血风险。

对于临床上出现的少见情况，

比如某些情况下需要使用三联抗

栓治疗（双联抗血小板及华法林）

的情况，该指南也作出了指导意

见。应该尽量减少三联抗栓治疗

的疗程，严密监测INR（2-2.5）。

而对于有长期抗凝适应证的患

者，首先考虑使用裸支架、标准

的球囊扩张或CABG。关于PPI与氯吡格雷联合使用增加心血管事件的报道，该指南认为依据CREDO和TRITON-TIMI 38研究的结果，并未显示两者联合使用增加血栓风险，因此对于有适应证的患者，PPI仍应使用。临床上经常碰到的使用双联抗血小板治疗的患者需要进行非心脏外科手术的情况，该指南的建议也很有参考价值。需要平

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