肝细胞肝癌规范化诊治指南

肝细胞肝癌规范化诊治指南

（试行）

1范围

本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南

2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma

3 缩略语

下列缩略语适用于本指南：

3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌

3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白

3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原

3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9

3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率

3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒

3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒

3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗

3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术

3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融

3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射

3.12MWA：（microwave ablation）微波消融

3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗

3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗

4 诊治流程

图1 肝癌诊断流程

a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院

b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFP

c.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描

d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。

图2肝癌治疗流程

a ． 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。

b ． 根治切除以R0切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。

c ． 肝储备功能不足是指术前肝功能Chil

d C 级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的 d ． 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。

e ． 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。

5诊断依据

5.1 高危因素

有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 5.2 症状

具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。

5.3 体征

5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。

5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。

5.3.3 临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能。

5.4 辅助检查

5.4.1 血液生化检查：

对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。

5.4.2 肿瘤标志物检查：

AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP≥400ng/ml一个月；或

AFP≥200ng/ml持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

5.4.3 影像学检查：

腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。

CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。

核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。

5.5 病理学检查

腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。

6 肝癌的分类和分期

7 诊断

7.1 高危人群的监测：

HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群， 40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。

7.2肝癌诊断策略

7.2.1 若出现AFP≥400ng/ml持续1个月或≥200ng/ml持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。

7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。

7.2.3 肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<1cm可严密观察。若肿瘤直径>2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（DSA）或B超引导下穿刺活检。

8鉴别诊断

8.1 AFP阳性患者的鉴别诊断

8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP 多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400ng/ml，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。

8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。

8.2 AFP阴性的HCC患者鉴别诊断

8.2.1继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。

8.2.2 胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。

8.2.3 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。

8.2.4 肝良性肿瘤：

（a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。

（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉