护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
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以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中
目前护理文书书写常见的问题
❖ 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却
护 理
没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病 人的真实情况。
记 如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，
❖ 6、健全质控组织
科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写 关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐 形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控 制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互 控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对 出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不 出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写 进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进 行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
❖结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和 实施护理的原始文字记载，是重要的法律 文书，是体现护理人员在护理工作中留下 重要的护理行为的证据。因此，记录内容 应当及时、准确、客观、真实、完整。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范 ，随意缩减字。
护 如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。 理 记 ❖2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且 录 存在回忆记录。 单 如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天
早晨交班时才记录。
目前护理文书书写常见的问题
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无 观察记录。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜
色的字迹。
护 护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜 理 班）。 记 录 ❖8、24小时出入液量记录、总结错误。 单
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7
嘱未签名；执行医嘱后漏签名。 ❖ 2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名 嘱 ，而是处理医嘱的人一签到底。 ❖ 3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间 单 记录是11:40 。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。 医
❖ 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部 分。
概述
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现 。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。
护理文书书写常见的问题原因分析
❖ 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有 认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
❖ 5、责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工 作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
❖ 6、部分护理人员素质低下
护理文书书写常见的问题原因分析
❖ 2、习惯性代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士 凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现 了医嘱与护理记录单不相符的现象
❖ 3、病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情 观察不严密，也可造成医护记录不一致。 如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人 ，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓 神志清楚、何谓神志恍惚等。
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 5、制定质控细则
根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、 复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写， 要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗 文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、 主观臆断、随意篡改。
护理文书书写常见问题的改进措施
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、 真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 1、转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成 部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时
、完整地完成护理文书书写。 ❖ 2、医护之间多沟通
目前护理文书书写常见的问题
❖ 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。 医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不
护 一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记 理 录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就 记 容易对护理记录的真实性产生怀疑。 录 ❖6、缺少必要的记录内容。 单 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：
护理部主任应组织对护理人员有关护理病 历书写要求及法律、法规的学习，增强护 士们的法律意识及护理病历书写质量。
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护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施
2016-8 内一科 刘兰秀
1 概述 2 护理文书书写的基本要求 3 护理文书书写常见的问题 4 护理文书书写常见问题的原因分析 5 护理文书书写常见问题的改进措施
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概述
❖ 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总和。
理 评
❖ 3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、
估 漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单 有药物或食物过敏，但无详细记录等。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在 首 填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符 次 护 时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多 理 处不一致现象。 评 估 ❖5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师 单 所书写病历、医嘱不一致。
书写规范及要求：
护
理 ❖书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
文
规范。
件
书 ❖护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨
写
水。
的
基
本 ❖护理文书书写应当使用中文，通常的外文
要
缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾
求
病名称等可以使用外文。
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书写规范及要求：
护 理 文
❖ 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正 确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效
目前护理文书书写常见的问题
❖ 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大 体 小便、体重等未及时填写等。
❖ 5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 温 “尿量”栏。 单 ❖6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以 医 下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医
❖ 5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如： 长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口
嘱 服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不 具体。
单
目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当
在患者入院4小时内及时完成。
首 次
❖ 2、在相应“□”内打
“√”时存在出格、填写
护 评估单时有错字、漏字等现象。
录 睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，
单 请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，
继续观察病情变化。”
护理文书书写常见的问题原因分析
❖ 1、医护之间缺乏沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不 一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开 医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生 病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医 生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是 危重病人的护理记录单的填写。
❖ 3、记录不准确、缺乏真实性。 护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上 一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
护 理 ❖4、护理记录泛化，无专科特点。 记 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记 录 录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有 单 体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力
的描述等。
时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温
单相应栏内。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔
护 引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉 理 置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。 记 录 例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 单 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管”
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目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、点不圆、线不直、连线错误。 体
❖ 2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 温
❖ 3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼 吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不
单 符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后 ，没有绘制30分钟后的体温等。
医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后 ，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力
❖ 4、加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培 训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作 的预见性，防患于未然。
件
的医学证据。
书
写 的
❖ 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得 合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
基
本 要
❖ 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情 发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、
求
体征或其他特殊情况者。
书写的时间要求：
护 ❖因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 理 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 文 记，并加以注明。 件 书 ❖住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时 写 内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士 的 基 当班完成。 本 ❖遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 要 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。 求
目前护理文书书写常见的问题
❖ 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却
护 理
没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病 人的真实情况。
记 如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，
❖ 6、健全质控组织
科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写 关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐 形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控 制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互 控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对 出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不 出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写 进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进 行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
❖结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和 实施护理的原始文字记载，是重要的法律 文书，是体现护理人员在护理工作中留下 重要的护理行为的证据。因此，记录内容 应当及时、准确、客观、真实、完整。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范 ，随意缩减字。
护 如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。 理 记 ❖2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且 录 存在回忆记录。 单 如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天
早晨交班时才记录。
目前护理文书书写常见的问题
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无 观察记录。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜
色的字迹。
护 护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜 理 班）。 记 录 ❖8、24小时出入液量记录、总结错误。 单
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7
嘱未签名；执行医嘱后漏签名。 ❖ 2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名 嘱 ，而是处理医嘱的人一签到底。 ❖ 3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间 单 记录是11:40 。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。 医
❖ 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部 分。
概述
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现 。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。
护理文书书写常见的问题原因分析
❖ 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有 认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
❖ 5、责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工 作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
❖ 6、部分护理人员素质低下
护理文书书写常见的问题原因分析
❖ 2、习惯性代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士 凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现 了医嘱与护理记录单不相符的现象
❖ 3、病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情 观察不严密，也可造成医护记录不一致。 如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人 ，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓 神志清楚、何谓神志恍惚等。
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 5、制定质控细则
根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、 复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写， 要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗 文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、 主观臆断、随意篡改。
护理文书书写常见问题的改进措施
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、 真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 1、转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成 部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时
、完整地完成护理文书书写。 ❖ 2、医护之间多沟通
目前护理文书书写常见的问题
❖ 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。 医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不
护 一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记 理 录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就 记 容易对护理记录的真实性产生怀疑。 录 ❖6、缺少必要的记录内容。 单 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：
护理部主任应组织对护理人员有关护理病 历书写要求及法律、法规的学习，增强护 士们的法律意识及护理病历书写质量。
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护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施
2016-8 内一科 刘兰秀
1 概述 2 护理文书书写的基本要求 3 护理文书书写常见的问题 4 护理文书书写常见问题的原因分析 5 护理文书书写常见问题的改进措施
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概述
❖ 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总和。
理 评
❖ 3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、
估 漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单 有药物或食物过敏，但无详细记录等。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在 首 填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符 次 护 时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多 理 处不一致现象。 评 估 ❖5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师 单 所书写病历、医嘱不一致。
书写规范及要求：
护
理 ❖书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
文
规范。
件
书 ❖护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨
写
水。
的
基
本 ❖护理文书书写应当使用中文，通常的外文
要
缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾
求
病名称等可以使用外文。
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书写规范及要求：
护 理 文
❖ 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正 确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效
目前护理文书书写常见的问题
❖ 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大 体 小便、体重等未及时填写等。
❖ 5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 温 “尿量”栏。 单 ❖6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以 医 下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医
❖ 5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如： 长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口
嘱 服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不 具体。
单
目前护理文书书写常见的问题
❖ 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当
在患者入院4小时内及时完成。
首 次
❖ 2、在相应“□”内打
“√”时存在出格、填写
护 评估单时有错字、漏字等现象。
录 睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，
单 请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，
继续观察病情变化。”
护理文书书写常见的问题原因分析
❖ 1、医护之间缺乏沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不 一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开 医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生 病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医 生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是 危重病人的护理记录单的填写。
❖ 3、记录不准确、缺乏真实性。 护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上 一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
护 理 ❖4、护理记录泛化，无专科特点。 记 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记 录 录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有 单 体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力
的描述等。
时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温
单相应栏内。
目前护理文书书写常见的问题
❖ 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔
护 引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉 理 置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。 记 录 例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 单 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管”
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❖ 1、点不圆、线不直、连线错误。 体
❖ 2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 温
❖ 3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼 吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不
单 符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后 ，没有绘制30分钟后的体温等。
医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后 ，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力
❖ 4、加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培 训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作 的预见性，防患于未然。
件
的医学证据。
书
写 的
❖ 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得 合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
基
本 要
❖ 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情 发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、
求
体征或其他特殊情况者。
书写的时间要求：
护 ❖因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 理 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 文 记，并加以注明。 件 书 ❖住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时 写 内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士 的 基 当班完成。 本 ❖遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 要 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。 求