肝移植病人的术后护理

2.观察药物副作用：环孢素A和FK506主要的毒副 作用为肝肾毒性，血压升高，神经毒性等。服药 期间应测定肝肾功能，避免与加重肝肾毒性作用 的药物合用（如氨基甙类、两性霉素B、环丙沙星 等）定时测血压，若发生高血压则可用降压药物 治疗。硫唑嘌呤主要不良反应是抑制骨髓和肝脏 毒性，在使用2个月内至少每日检查1次血常规及 肝功能，肾上腺皮质激素长期使用可增加对感染 的易感性，还能引起高血压，诱发加重溃疡及糖 尿病等，故应定期测血压、血糖或尿糖，并同时 服用胃黏膜保护剂，应注意患者的生命体征、体 重、皮肤的变化、观察大便的颜色和性状。
5、排斥反应的监测：肝移植术后超急性排斥反应较少 见，多为急性和慢性排斥反应，急性排斥反应多发生 在移植术后1个月内，首次排斥反应多在移植后5-10天 出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、 乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系统急剧上升， 最直接且反应最快的指标是胆汁量锐减，稀薄而色淡。 慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、AST升至 200—300单位/L，但上述症状并非都出现，因排斥程 — 度的不同及个体差异而表现不一，有的以腹胀、食欲 骤减、肝区胀痛为主、有的以烦躁不安或夜间不能入 睡为主、有的则表现为精神萎靡、胆汁分泌减少或颜 色变淡、黄疸加深。排斥反应常出现临床症状，其后 才出现客观指标。因此需严密观察及时发现和处理， 每小时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状 物，每日检测生化全项，观察有无黄疸及腹水，每日 测腹围的变化。
胃 管
尿 管
在 用
液 体
剩 余
二、病情监测
1、体温的监测：由于长时间手术暴露、大 剂量的液体输入和供肝的低温灌注可致患 者体温过低，血液灌注不足也可使体温过 低，体表或中心温度有时可低于35度或33 度，应予以呼吸器加温，体表保温及输入 液体管道的加温，同时严密监测体温的 变 化，防止感染及排斥反应的发生。
6、管道的监护：管理好各导管是护理肝移植病人的重要 环节之一。肝移植术后一般需要放置气管插管，胃管、腹 腔 引流 管（三根，分别位于小网膜孔、右肝下和左肝下） T管，留置导尿管、漂浮导管、动脉测压管等。应保持各 管道的通畅，严密观察、记录各引流管的量和性质。按医 嘱采集标本送检，严格执行无菌技术操作，每日更换伤口 及引流管周围敷料，特别是 对T管的护理尤未重要，T管 是反映排斥反应的窗口。应防止脱落或引 流管扭曲或引 流物堵塞等原因影响胆汁引流，延误诊断及观察治疗效果。 正常胆汁为较清的金棕色液体，放置时间过长可变为深绿 色，深褐色胆汁可能提示有供肝的缺血性损伤或坏死，胆 汁量锐减、色淡而稀薄常提示有移植肝的排异，术后T管 内无胆汁预示T管阻塞、肝动脉血栓或原发性肝脏无功能 可能，T管造影一般在术后7天以后，造影前后预防性的应 用抗生素，因患者大多数有低蛋白血症，加上皮质激素的 应用，故T管窦道的愈合 时间较长，T管拔除一般在术后 的3-6个月。
1.指导病人正确服药：口服环孢A有油剂和胶囊两种， 如服用油剂者，应在饭前半小时服用，并加入牛奶或果 汁等饮料中送服，或滴在面包或饼干上一起服用。既可 减少胃肠道反应同时也能增加环孢素A的利用度。为维 持血药有效浓度，一定要按时按量服用，定时测血药浓 度并告知正常范围，以便自行监测。抽血时间安排在最 后一次用药后的12小时，进食前抽血以免影响测定结果。 环孢素A和FK506均为不溶与水的油性制剂，口服后需经 胆汁乳化后方可吸收，因此，胆汁外引流后显著影响药 物的吸收。使用时予以充分的注意，常需成倍增加口服 用量后才能维持最低血药浓度，腹泻、呕吐时也常常会 影响药物的吸收，应根据情况及时加添剂量，加强血药 浓度的监测，尽可能根据血药浓度的水平调整次日的用 药量，此外，麻醉及便秘时胃肠蠕动功能减弱，常可导 致药物吸收增加，从而升高血药浓度，因此，在用药时 必须考虑到这些因素。
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2、呼吸的监测：因手术的影响加之术后免疫抑制 剂的应用，术后患者易发生肺不张，肺部感染、 反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管， 恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维护呼 吸功能，尽可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅， 术后严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内 压、潮气量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳 嗽、咳痰等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽， 定时予翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物 和促进肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸 腔积液的发生，每日拍胸片，动态掌握呼吸道的 病理生理状况
2.严格无菌技术操作：进行任何操作及接 触病人均应戴手套、口罩、穿隔离衣、保 持各导管清洁无菌和引流通畅，保持伤口 干燥，不受污染。若伤口敷料有渗出，应 及时更换并注意无菌操作。定时行引流液、 胆汁、血、痰、尿培养及药敏，观察有无 感染的迹象。
3.加强基础护理：
做好基础护理，病人保持六洁（口 腔、皮肤、会阴、头发、 手足）口腔 护理每日3次，碱性漱口水定时漱口， 并注意观察有无溃疡、真菌感染的发生， 稀碘伏液会阴消毒每日3次，鼻腔、外 耳道用碘伏棉签擦拭，每日两次用温水 擦拭病人全身。保持皮肤清洁，及时更 换衣裤、防止皮肤感染，并保持床铺干 燥、平整、防止体表皮肤破损。
四、免疫抑制剂副作用的 观察及使用注意事项： 观察及使用注意事项：
免疫抑制治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必 要手段，必须终生服用。但是免疫抑制药物毒副作用 大，应在医生的指导下根据血药浓度及肝肾功能的情 况进行合理用药，病人应该知道服药时间，作用持续 时间，大致的作用机制及其可能出现的副作用，加强 病人在治疗中的参与意识。对合理正确的使用药物， 早期发现副作用，预防和治疗排斥反应有重要意义。 肝移植术后免疫抑制剂多用以环孢A为主的三联疗法 （环孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506为主的二联疗 法（FK506+激素）。护士应对这些药物的副作用及注 意事项向病人及家属进行详细的宣教，以免病人滥用 药或不了解副作用而造成对移植器官的损害。
4、凝血 功能的监测：肝移植术中经历了 “无肝期”，供肝经受低温灌注和保存的 损伤，肝功能，尚未完全恢复，凝血功能 紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同 程度的出血，因此术后在监测DIC、PT、及 血RT的同时应密切观察引流液的量、性质、 防止腹腔内出血；注意尿色的变化以防膀 胱出血；注意全身皮肤黏膜有无淤血斑， 出血点，尽量减少动静脉穿刺；观察神志 变化及肢体 活动情况以预防颅内出血。
三、感染的预防： 感染的预防：
移植术后感染是死亡的主要原因。主要有 细菌、病毒及真菌感染，原因与免疫抑制 剂、广谱抗生素的应用及手术时间的长短 等有关：常见有切口、肺部、泌尿道、腹 腔、胆道、皮肤黏膜等感染。
1.严密的保护性隔离：术后病人安置单人 1.严密的保护性隔离：术后病人安置单人 房间，有条件者应有正压层流通气设备， 保持病室空气新鲜，室温保持20—24度左 保持病室空气新鲜，室温保持20—24度左 右，相对湿度60%—70%，病室所需要物品 右，相对湿度60%—70%，病室所需要物品 应在严格消毒后方可递入。
肝移植病人的 术后护理
肝移植术是对晚期肝 病病人进行的巨大创 伤性手术。手术常伴有大量的出血，渗血、 渗液及输血、输液治疗。长时间的手术打 击，无肝期及新肝的灌注损伤等均可导致 机体病理、生理、化学及血流动力学等方 面的变化，术后各方面的监护与管理直接 关系到病人的近远期疗效。
一、接待病人 二、病情监测 三、感染的预防 四、免疫抑制剂副作用的 观察及使用注意事项
一、接待病人
术后病人入监护病房，安排好床位平卧， 迅速连接气管插管，动静脉插管及各种引 流管、妥善固定 各种导管，防止意外拔除。 将四肢固定于床缘防止四肢的大幅度无意 识活动，按手术后管理要求迅速评估患者 的全身情况。
与手术护士交接
患者
护 士
1
床旁监护 床旁监护
液体
皮 肤
管路
引 监 测 心 电 监 测 血 压 监 测 监 测 意 识 监 测 体 温 插 管 气 管 管 路 静 流 脉 管 SpO2 SpO 2 液 体
3、循环的监测：术后严密监测心率、血压、 肺动脉压、肺楔压、心排量的变化，监测 CVP及每小时尿量等。以小剂量多巴胺微泵 静脉维持，以扩张肾血管，早期维持每小 时尿量在200ML左右，以后每小时维持在 100ML左右。根据血压、肺动脉压、CVP、 尿量等维持体液及酸碱平衡，保持轻度高 血压、低CVP、以利肾脏灌注和肝静脉回流。 严格控制采血量，采血时应尽可能将不同 监测项目综合后统一进行，最大限度减少 失血量。