乳腺癌治疗

保乳手术指征

①单发乳腺结节，单发病灶且边界清楚，活动度尚好，并且局

限于一侧乳腺内，位于乳晕区以外的部位；②结节边缘距乳头超

过2.5cm；③患者腋窝术前未触诊到肿大淋巴结；④乳腺组织较

丰满；⑤钼靶照片无发现乳房广泛钙化灶现象；⑥患者知情同意

保乳手术治疗。

手术方法

即取平卧位，皮肤上标记癌灶所在位置，距癌灶边缘2.5cm

外周一圈用美兰做点状注射标记，先切取肿瘤送快速冰冻切片检

查，恶性者行超出标记范围的局部扩大切除或乳房象限切除，切

除范围包括癌灶边缘3.0cm以上的乳腺和对应的胸大肌筋膜，切

口设计采用美国NSABP推荐的二切口（肿瘤切除口和腋窝解剖

切口）[4]。对于Ⅰ期乳腺癌患者，术前作CT检查及术前30min在肿

瘤内注射纳米示踪剂(卡纳琳-重庆莱美药业)，若术前未发现蓝

染的前哨淋巴结则不作腋窝清扫。乳腺扩大切除者可适当缝合腺

体和皮下组织，再缝合皮肤。象限切除者腺体不做缝合，适当游离

周围脂肪组织填充残腔，如果肿瘤位于乳腺外侧，可游离适当大

小背阔肌瓣填充残腔。

术后放射治疗及观察随访

例患者均在保乳手术后2～6周起开始接受放射治疗，照射

野为患侧乳房使用半野切线等中心照射。内侧缘取正中线或中线

偏健侧2cm处(当肿瘤位于内侧象限)，外侧缘取患侧腋中线。照射

野上界为患侧锁骨头下缘，下达乳房皱襞下2cm，内外切线野各

加15°楔形滤板使照射区内剂量分布均匀。采用4～6MeV直线

加速器放射治疗5周，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。

腋窝淋巴结转移者加同侧锁骨区50Gy。

观察和随访：随访6～49个月无复发转移病例，定期复查，包

括体格检查、胸部X片、双乳B超、乳房钼靶片、CT和ECT检查等

放射治疗急性副反应包括

乳房不适（14.49%），皮肤红斑、色素沉着（15.94%），

湿性脱皮（7.25%），放射性食管炎（2.90%）。无皮肤的纤维

化和坏死、毛细血管扩张、乳房和上肢水肿等并发症发生。

临床研究表明内分泌治疗已成为降低这部分患者复发和转移的主要有效手段之一，其已成为乳腺癌辅助治疗的重要组成

部分。但是，患者在长期接受内分泌治疗过程中会出现一系列

不良反应，甚至有些患者不能耐受而中断治疗，影响患者预后

和生活质量。中医在干预乳腺癌患者内分泌治疗中出现的不良

反应上有着明显的优势和特色，但也存在一些问题。

乳腺癌内分泌治疗的主要方法有药物内分泌治疗及去势治

疗（卵巢切除术、肾上腺切除术和垂体切除术），其中以药物治

疗为主，。药物内分泌治疗主要根据乳腺癌病人的月经情况（是否绝经）以及

受体情况来选择不同的内分泌药物治疗。目前临床上主要分为

抗雌激素、芳香化酶抑制剂、促黄体生成激素释放激素类似物和孕激素等几类

对于绝经期前的乳腺癌患者，首选抗雌激素类药物。抗雌

激素类药物通过与雌二醇竞争细胞表面的雌激素受体，使乳腺

癌细胞停滞于G1期，抑制乳腺癌的生长。常用的抗雌激素药物

有三苯氧胺（tamoxifen，TAM）、托瑞米芬（toremifene，TOR）、

雷洛昔芬（raloxifene，RLX）、氟维司群（fulvestrant，FVT）等。

该类药物主要不良反应有面部潮红、月经失调、阴道干燥、阴

道出血、白带增多、疲倦乏力、皮疹、纳差、恶心、腹泻、体质量

增加和静脉血栓、肝毒性等。另外，长期服用容易出现耐药问题

及使子宫内膜增生乃至癌变的危险。对于激素达绝经后水平的乳腺癌患者，首选芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs）。AIs主要是抑制芳香化酶活

性，阻断卵巢以外组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成

雌激素，降低体内雌激素水平，从而抑制乳腺癌细胞生长。常

用的AIs主要有非甾体类，如阿那曲唑（anastrozole）、来曲唑

（letrozole）以及甾体类，如依西美坦（exemestane）等。该类药

最常见的不良反应是骨质疏松，其次还有颜面潮红、头晕头

痛、失眠、疲倦乏力、关节肌肉痛、抑郁、脱发、出汗、皮疹、厌

食、呕吐、便秘、消化不良等不良反应。

目前，针灸在乳腺癌治疗中的应用还没有得

到很多临床医生的重视。2008年，美国底特律的亨利福特医院

放射肿瘤学部放射肿瘤学家Eleanor M. Walker在第50届美国治

疗放射学和肿瘤学协会年会上公布了他们的研究结果：针灸可

以长期有效地控制由乳腺癌内分泌治疗所来的潮热、盗汗及多

汗（血管舒缩症状），且没有副作用[16]。研究招募47名服用三苯

氧胺或阿那曲唑的妇女，她们每周至少有14次阵发性潮热。把

这些妇女分成两组，疗程12周，24名妇女接受针灸，23人服用

抗忧郁药（怡诺思）。结果表明，针灸治疗和怡诺思治疗都可以

缓解患者的潮热症状，但怡诺思在治疗期间有明显的副作用，

如性欲减退、失眠、眩晕、恶心等；而针灸无副作用，且部分患

者反映活力增加、思想清楚、有性的要求等，对病人的健康更有益。

早期乳腺癌改良根治术及全身治疗后，淋巴结转移1～

3 枚病人的术后放射治疗

目前多数作者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或

内分泌治疗的前提下，术后放射治疗（PMRT）主要适用于

局部和区域复发(LRR)高危（25%～40%）的病人，即T3 期或

≥4 枚腋窝淋巴结阳性病人或1～3 枚淋巴结阳性但腋窝淋

巴结检测不彻底者；而1～3 枚淋巴结阳性、腋窝淋巴结检

测彻底者是否也应行术后放射治疗尚须进一步评价。

对1～3 枚腋窝淋巴结转移的T1、T2 期乳腺癌病人，不

做放射治疗的局部区域复发率为6%～13%。对这部分病

人加做PMRT 存活率获益是有限的。但有3 项随机分组研

究得出的结果与此不同。文献［2-3］研究发现对于1～3 枚

腋窝淋巴结转移病人，PMRT 可降低LRR 发生率（从27%降

为4%），并可提高15 年总体存活率（从48%提高到57%）。

British Columbia 研究发现，PMRT 对1～3 枚腋窝淋巴结转

移病人未放射治疗组和放射治疗组的20 年总体存活率分

别为50%和57%（RR=0.76）［4］。根据这3 项随机研究的结

果认为对T1-2 期，1~3 枚腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人在

根治术及辅助性化疗后应作PMRT。但是这3 项随机研究

都存在一个共同的疑点，即未作PMRT 病人的LRR 发生率

明显高于文献中其他大中心报告的结果。British Columbia

研究组（n =183）报道10、15 年LRR 发生率分别为16%和

33%。Danish 82b 研究（n = 1061）的复发率为30%，Danish