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高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者 管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数×100％。
-
3
资料：2010年修订版 中国高血压防治指南（四）
我国人群高血压流行情况：根据2002年调查数据，我 国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国 人口的数量与结构，我国人群50年来高血压患病率呈 明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国 约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血 压（20%）。有资料报告：2010年上海青浦农村35岁以上人 群高血压病患病率约30%,辽宁省35岁以上的成年人中， 大约有1/3的人群患有不同程度的高血压，高血压发病 情况城市和农村的差别不大。青岛市 35岁以上人群的 患病率更是高达45%。 35岁以上人群高血压病患病率 30%可作参考。
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
1
七、高血压患者健康管理★
服务要求
高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
果
评估
测量体重， 结果
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
糖尿病患者随访流程图
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内 居民２型糖尿病的患病情况。
按期随 访
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
连续两次随访血糖控 制不满意
连续两次随访药物不 良反应没有改善
有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
-
6
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
· 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧
· 测量体重、心率，计算 进行
BMI
分类
· 评估患者生活方式，包 干预
括吸烟、饮酒、运动、
摄盐情况等
· 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
· 评估患者服药情况
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
-
7
八、2型糖尿病患者健康管理★
服务要求
2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件 的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》 对高血压患者进行健康管理。
发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
服务内容 ：
２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育
２型糖尿病患者健康管理
每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力 的一般检查。
每年提供4次免费空腹血糖检测。 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。
加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
-
2
七、高血压患者健康管理★
考核指标
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患者总人数×100％。
(注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年 人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或 是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
-
4
我们的做法：
筛查：建档、免费血压筛查、老年人管理、就诊中……
管理及方式：已发现的按要求管理（上门、来中心、电话），
建档、免费血压筛查、老年人管理、就诊中……发现高血压患者给 一次管理。给予生活、运动、心理及服药指导、健教处方……利用 电子档案动态分析指导！ 费力不讨好
-
5
八、2型糖尿病患者健康管理★
高血压患者随访流程图
1.测量血压
2.评估是否存在危急情
况：
· 评估上次随访到此次随
· 收缩压≥180mmHg
访期间症状
辖区内35 岁以上确诊
· 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
根据 评估 结果
的原发性高 血压患者
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 - 并发症加重
按期随访
wk.baidu.com
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数×100％。
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资料：2010年修订版 中国高血压防治指南（四）
我国人群高血压流行情况：根据2002年调查数据，我 国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国 人口的数量与结构，我国人群50年来高血压患病率呈 明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国 约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血 压（20%）。有资料报告：2010年上海青浦农村35岁以上人 群高血压病患病率约30%,辽宁省35岁以上的成年人中， 大约有1/3的人群患有不同程度的高血压，高血压发病 情况城市和农村的差别不大。青岛市 35岁以上人群的 患病率更是高达45%。 35岁以上人群高血压病患病率 30%可作参考。
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
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七、高血压患者健康管理★
服务要求
高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
果
评估
测量体重， 结果
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
糖尿病患者随访流程图
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内 居民２型糖尿病的患病情况。
按期随 访
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
连续两次随访血糖控 制不满意
连续两次随访药物不 良反应没有改善
有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
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1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
· 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧
· 测量体重、心率，计算 进行
BMI
分类
· 评估患者生活方式，包 干预
括吸烟、饮酒、运动、
摄盐情况等
· 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
· 评估患者服药情况
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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八、2型糖尿病患者健康管理★
服务要求
2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件 的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》 对高血压患者进行健康管理。
发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
服务内容 ：
２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育
２型糖尿病患者健康管理
每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力 的一般检查。
每年提供4次免费空腹血糖检测。 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。
加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
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七、高血压患者健康管理★
考核指标
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患者总人数×100％。
(注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年 人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或 是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
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我们的做法：
筛查：建档、免费血压筛查、老年人管理、就诊中……
管理及方式：已发现的按要求管理（上门、来中心、电话），
建档、免费血压筛查、老年人管理、就诊中……发现高血压患者给 一次管理。给予生活、运动、心理及服药指导、健教处方……利用 电子档案动态分析指导！ 费力不讨好
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八、2型糖尿病患者健康管理★
高血压患者随访流程图
1.测量血压
2.评估是否存在危急情
况：
· 评估上次随访到此次随
· 收缩压≥180mmHg
访期间症状
辖区内35 岁以上确诊
· 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
根据 评估 结果
的原发性高 血压患者
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 - 并发症加重
按期随访
wk.baidu.com
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊