肾功能不全患者的合理用药PPT
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计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
2020/3/22
12
肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用 调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
1
Fra Baidu bibliotek
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-20 19-10 <10
2020/3/22
19
Step3 确定负荷剂量
3
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负 荷 剂 量 =vd (L/Kg) × 理 想 体 重
5mg/d
肾衰t1/2
2020/3/22
120h
35h
16
Step1 确定药物 - 1
3
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
2020/3/22
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
2020/3/22
14
Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
1
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分
泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非
甾体抗炎药、水杨酸盐等；
2020/3/22
5
病例分析
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时 给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐 渐消失。
2020/3/22
7
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/3/22
给药时间
8
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/3/22
给药时间
9
肾功能不全分期
药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量
*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
2020/3/22
15
具体药物调整举例
3
药物
地高辛
氨氯地平
原型经肾排泄
>70%
正常用量 0.125-0.5mg/d
<10% 5mg/d
正常t1/2
36h
35h
肾衰用量
0.0625mg/隔日
肾功能： CCr
BUN
K+
透析前 795
34.69
5.49
透析后 297
9.7
3.9
2020/3/22
6
病例分析
1
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患 者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意 识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行 为失常。神经科检查无局限性神经系统定位 体征。
肾功能不全患者的合理用药
2020/3/22
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 徐华娥
1
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全的分期 3 肾功能不全患者用药调整 4 肾功能不全患者的用药原则
2020/3/22
2
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
2020/3/22
17
Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2020/3/22
18
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
血液循环
分布容积
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
消除
▪ 主要途径：经肾脏排泄
▪ 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环
▪ 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
2020/3/22
3
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
2020/3/22
4
肾脏疾病时药物排泄的变化
2020/3/22
10
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌 酐 : 只 从 肾 小 球 滤 过 ， 当 肾 小 球 GFR 下 降 时 ， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸 收
缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标
2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2020/3/22
11
肌酐清除率的计算方法
2
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
2
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
<177
178-445
445-707 >707
2020/3/22
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肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用 调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
1
Fra Baidu bibliotek
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-20 19-10 <10
2020/3/22
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Step3 确定负荷剂量
3
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负 荷 剂 量 =vd (L/Kg) × 理 想 体 重
5mg/d
肾衰t1/2
2020/3/22
120h
35h
16
Step1 确定药物 - 1
3
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
2020/3/22
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
2020/3/22
14
Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
1
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分
泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非
甾体抗炎药、水杨酸盐等；
2020/3/22
5
病例分析
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时 给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐 渐消失。
2020/3/22
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肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/3/22
给药时间
8
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/3/22
给药时间
9
肾功能不全分期
药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量
*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
2020/3/22
15
具体药物调整举例
3
药物
地高辛
氨氯地平
原型经肾排泄
>70%
正常用量 0.125-0.5mg/d
<10% 5mg/d
正常t1/2
36h
35h
肾衰用量
0.0625mg/隔日
肾功能： CCr
BUN
K+
透析前 795
34.69
5.49
透析后 297
9.7
3.9
2020/3/22
6
病例分析
1
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患 者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意 识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行 为失常。神经科检查无局限性神经系统定位 体征。
肾功能不全患者的合理用药
2020/3/22
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 徐华娥
1
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全的分期 3 肾功能不全患者用药调整 4 肾功能不全患者的用药原则
2020/3/22
2
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
2020/3/22
17
Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2020/3/22
18
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
血液循环
分布容积
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
消除
▪ 主要途径：经肾脏排泄
▪ 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环
▪ 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
2020/3/22
3
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
2020/3/22
4
肾脏疾病时药物排泄的变化
2020/3/22
10
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌 酐 : 只 从 肾 小 球 滤 过 ， 当 肾 小 球 GFR 下 降 时 ， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸 收
缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标
2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2020/3/22
11
肌酐清除率的计算方法
2
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
2
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
<177
178-445
445-707 >707