第五十五章 泌尿系统梗阻

第五十五章泌尿系统梗阻

第一节概论

尿液在肾内形成后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。尿液的正常排出，有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。泌尿系统梗阻也称尿路梗阻(obstrtlction ofLtrinary tract)。泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可引起尿路梗阻，造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧端尿路扩张积水。梗阻如不能及时解除，终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。泌尿系统有些疾病与尿路梗阻常互为因果，如感染和结石可引起梗阻，而梗阻又可以继发感染和结石。因此，在治疗感染和结石的同时，必须解决尿路管腔通畅的问题。

梗阻病因引起泌尿系统梗阻的病因很多。根据其性质可分为机械性梗阻和动力性梗阻。前者是指尿路管腔被机械性病变阻塞，如结石、肿瘤、狭窄等。后者是指中枢或周围神经疾病造成某部分尿路功能障碍，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍。根据梗阻部位不同分为上尿路梗阻和下尿路梗阻，梗阻发生在输尿管膀胱开口以上称为上尿路梗阻。上尿路梗阻后积水发展较快，对肾功能影响也较大。临床上单侧多见，亦可为双侧。梗阻发生在膀胱及其以下者称为下尿路梗阻。由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对。肾功能的影响较缓慢，但最终可造成双侧肾积水。根据梗阻的严重程度可分为部分性梗阻和完全性梗阻。突然发生的梗阻称急性梗阻，缓慢而逐渐加重的梗阻称为慢性梗阻。梗阻还可以分为先天性梗阻和后天性梗阻，但多数是后天性的。临床上医源性原因造成的尿路梗阻也不少见。

泌尿系统梗阻病因在不同年龄和性别有一定差异。儿童以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄较多见；青壮年以结石、损伤、炎性狭窄常见；妇女可能与盆腔内疾病有关；老年男性以良性前列腺增生最常见，其次为肿瘤。上尿路梗阻常见的病因有：

肾部位梗阻最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束等，可以引起肾积水。梗阻在肾小管和集合管可致多囊肾、海绵肾等。后天性病因多见于结石、结核、肿瘤等，梗阻肾盏、肾盂出口引起肾积水。此外，肾下垂如移动位置过大，亦会造成上尿路梗阻。

输尿管梗阻的先天性病因常见输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管等。后天性病因以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变(如腹膜后纤维化、腹膜后或盆腔肿瘤、前列腺癌等)的压迫或侵犯，均可造成梗阻。儿童期输尿管口括约肌发育不健全，成人因膀胱结核破坏了输尿管口的括约作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻，引起上尿路积水。医源性输尿管梗阻多见于盆腔手术或输尿管镜检查治疗时意外损伤输尿管、盆腔恶性肿瘤术后放射治疗损伤等，均可引起输尿管管腔狭窄或闭塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等也可以压迫输尿管，影响尿液排出。

下尿路梗阻常见的病因有：膀胱梗阻主要病变在膀胱颈部，常见有良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化。膀胱内结石、异物、肿瘤等，也可以造成膀胱出口梗阻。控制排尿的中枢或周I虱神经受到损害，引起膀胱排尿功能障碍，可导致膀胱尿液潴留，并返流引起肾积水。尿道梗阻以狭窄最常见。先天性尿道外口狭窄及包茎、后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻的常见病因；后天性尿道梗阻常由损伤(如骨盆骨折、骑跨伤)和感染造成。尿道结石、异物、结核、肿瘤、憩室等也可以引起尿道梗阻。此外，尿道周围或阴道疾病，如盆腔脓肿、阴道前壁囊肿、。子宫颈巨大肌瘤等均可压迫尿道，造成排尿困难。(图55—1) 病理生理泌尿系统梗阻后，由于梗阻的部位及程度不同，尿路各器官的病理改变亦各有异，但基本病理改变是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水，梗阻长时间如不解除，终将导致肾积水和肾功能衰竭。

上尿路梗阻时，梗阻部位以上压力增高，输尿管增加收缩力，蠕动增强，管壁平滑肌增生，管壁增厚。如梗阻不解除，后期失去代偿能力，平滑肌逐渐萎缩，张力减退，管壁变薄，蠕动减弱乃至消失。肾盂积水内压升高，压力经集合管传至肾小管和肾小球，尿路压力逐渐增高到一定程度时，可使肾小球滤过压降低，滤过率减少。但肾内血循环仍保持正常，肾的泌尿功能仍能持续很长一段时间，主要是因为部分尿液通过肾盂静脉、淋巴、‘肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗(图55—2)，使肾盂和肾小管的压力有所下降，肾小球泌尿功能得以暂时维持。如果尿路梗阻不解除，尿液继续分泌，由于尿液分泌和回流的不平衡，回流只能起到暂时缓冲作用，结果肾积水使肾盂内压力持续增高，压迫肾小管、肾小球及其附近的血管，造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻，如输尿管被结扎，肾盂扩张积水常不明显，但。肾实质很快萎缩，功能丧失。慢性部分性梗阻常可致巨

大肾积水。

下尿路梗阻如果发生在膀胱颈部，为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌逐渐代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口括约功能被破坏，尿液可返流到输尿管、。肾盂，引起肾积水和肾功能损害。

泌尿系统梗阻后常见的并发症是感染。梗阻后因尿液停滞，肾组织受损及尿外渗等，有利于细菌侵入、繁殖和生长，引起感染，例如。肾盂肾炎、肾周围炎和膀胱炎等。结石是梗阻另一常见并发症，梗阻造成尿流停滞与感染，可促进结石形成。

第二节肾积水

尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水(hydronephrosis)。肾积水容量超过1000 ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。

临床表现泌尿系统梗阻由于原发病因、梗阻部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的特发性肾积水，又称原发性肾积水，发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适，当肾积水达严重程度时，腹部可出现包块。部分病人。肾积水呈间歇性发作，称为间歇性肾积水。发作时患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，尿量减少，患侧腰腹部可能扪及包块。经过若干时间后，排出大量尿液，疼痛缓解，腰腹部包块明显缩小或消失。泌尿系统各部位的结石、肿瘤、炎症或结核引起的继发性肾积水，多数表现为原发病变的症状和体征，很少显现出肾积水的病象。上尿路梗阻如结石等致急性梗阻时，可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等。亦有的仅出现腰腹部包块或无任何临床症状，常为B超检查发现。下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留，而引起肾积水出现的症状常较晚，临床多表现为不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、衰弱、食欲不振、恶心、呕吐等尿毒症症状。

肾积水如并发感染，则表现为急性肾盂肾炎症状，出现寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。如梗阻不解除，感染的肾积水很难治愈，或可发展成为脓肾，